許蓮芳

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院手術(shù)室，浙江 義烏 322000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，高齡病人（＞70歲）接受手術(shù)的病例越來越多。高齡患者病情復(fù)雜，術(shù)中病情多變，這對手術(shù)室護(hù)理和技術(shù)操作水平要求越來越高。2007年10月以來，我科在高齡患者手術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理中，應(yīng)用“零缺陷”的服務(wù)管理理念，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2007年10月～2010年2月，我科收治70歲以上老年手術(shù)患者共428例，其中男305例，女113例。年齡70～103歲，平均83.4歲。其中，前列腺手術(shù)128例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)122例，胃腸手術(shù)132例，心臟手術(shù)34例，其他12例。我們對高齡患者實施了“零缺陷”服務(wù)管理措施，本組428例高齡患者，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無1例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，未出現(xiàn)因護(hù)理工作而影響手術(shù)的現(xiàn)象，均順利完成手術(shù)。

2 “零缺陷”服務(wù)管理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理措施

2.1.1 做好術(shù)前訪視與評估 制定術(shù)前訪視制度，了解患者病史及病情，器械護(hù)士及巡回護(hù)士要參加術(shù)前病例討論，根據(jù)病情制定手術(shù)中的護(hù)理計劃，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。做好心理護(hù)理，讓患者了解手術(shù)的必要性和治療效果，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心；術(shù)前晚難以入睡的患者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充足的睡眠。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 備好各種儀器如吸引器、高頻電刀，腔鏡器械等應(yīng)做好術(shù)前調(diào)試，確保各種器械性能良好，配件齊全。術(shù)中所用各種無菌包，包括敷料包、器械包等，均應(yīng)準(zhǔn)備齊全。根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，準(zhǔn)備常規(guī)用藥及急救用藥。

2.2 術(shù)中安全管理

2.2.1 建立有效的靜脈通道 高齡手術(shù)患者多伴有慢性疾病，血管壁的通透性增加，彈性降低，易發(fā)生滲漏或輸液不暢，加上老年患者的病情變化很快，手術(shù)時常采用頸內(nèi)靜脈置管術(shù)輸液。在穿刺前向患者解釋頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)，以取得患者的配合。穿刺時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止導(dǎo)管污染造成細(xì)菌性靜脈炎或血液污染。由于高齡患者體液調(diào)節(jié)能力降低，心肺、腎功能不全等，因此，巡回護(hù)士要及時觀察手術(shù)出血量、尿量，為麻醉醫(yī)師提供信息，以利嚴(yán)格計算老年人的合理補(bǔ)血、補(bǔ)液量。

2.2.2 體溫的維持 由于皮膚的消毒、大量輸液、輸血，加上麻醉抑制機(jī)體對溫度的調(diào)節(jié)反應(yīng)等因素，可引起患者體溫下降。另外，內(nèi)鏡手術(shù)時，沖洗液多為常溫，大量沖洗液通過人體，可引起體溫快速下降，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)和并發(fā)癥，如發(fā)紺、呼吸窘迫、心率減慢和低血壓。因此，在行內(nèi)鏡手術(shù)時，采用37℃左右的沖洗液，可降低患者體溫下降的幅度及縮短體溫恢復(fù)至正常的時間，減少發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)士在術(shù)前調(diào)節(jié)好室溫，以22～25℃為宜，濕度為55%。操作時盡量不要暴露軀體，如大量輸液時，應(yīng)使用輸液加溫器，防止患者的體溫下降過快，在使用沖洗液時，應(yīng)把沖洗液放到恒溫箱中加熱。

2.2.3 壓瘡的預(yù)防 老年人皮膚萎縮，皮下脂肪少，加上患病后的營養(yǎng)障礙，長期受壓部位易發(fā)生壓瘡。因此，手術(shù)床盡量保持干燥、平整，對骨突部位如枕骨、骶尾骨等給予海綿軟墊或硅膠墊，術(shù)中在不影響手術(shù)的情況下，定時按摩身體受壓部位。手術(shù)結(jié)束后注意觀察是否有被壓引起的皮膚發(fā)紅，及時給予相應(yīng)護(hù)理，送回病房時認(rèn)真與病房護(hù)士詳細(xì)交班，并記錄在護(hù)理單上。

2.2.4 保持生命體征的穩(wěn)定 老年患者常合并高血壓及心功能不全，對麻醉藥品敏感性高，少量麻醉藥物就可使血管擴(kuò)張，血壓降低。患者心理緊張，加上手術(shù)刺激，可使血壓升高，術(shù)中易并發(fā)心腦血管意外。因此，術(shù)中要進(jìn)行各種心電、呼吸功能監(jiān)測及用藥、血糖、尿量的監(jiān)測，發(fā)生異常立即報告術(shù)者及麻醉醫(yī)師，及時處理。

2.2.5 控制感染 做好手術(shù)間空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作，手術(shù)所用器械、敷料采用壓力蒸汽滅菌和過氧化氫等離子低溫滅菌。手術(shù)操作時動作細(xì)致，減少組織損傷，手術(shù)結(jié)束沖洗干凈體腔。

3 討論

3.1 “零缺陷”管理即無缺點(diǎn)運(yùn)動的管理方法[1]。其主要內(nèi)涵有：打破傳統(tǒng)的“人總要犯錯誤”理念，轉(zhuǎn)變成“只要主觀上盡最大努力就可以不犯錯誤”的理念，以此動員全體員工追求無缺點(diǎn)目標(biāo)，自覺避免工作失誤；克服對錯誤只有事后發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)救的現(xiàn)象。要求超前防患，事先排出可能產(chǎn)生缺點(diǎn)的各種原因和條件，提前采取改正措施，做到防患于未然；要求樹立全局觀念，主動配合，密切合作，從總體上保證實現(xiàn)無缺點(diǎn)結(jié)果。護(hù)理管理在對病人的治療、護(hù)理、康復(fù)的全過程中能正確履行責(zé)任和義務(wù)，避免一些“沒想到”、“想不到”的意外發(fā)生，減少醫(yī)療事故，實現(xiàn)零投訴質(zhì)量管理目標(biāo)。

3.2 “零缺陷”的管理強(qiáng)調(diào)對管理活動所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測，并采用預(yù)防措施，對可能出現(xiàn)的缺陷在事前可以避免，體現(xiàn)了前饋控制方法[2]。同時強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，一次就把事情做好，使醫(yī)療質(zhì)量趨向或達(dá)到無缺陷的狀態(tài)。

3.3 “零缺陷”服務(wù)管理運(yùn)用到高齡患者手術(shù)護(hù)理質(zhì)量管理中，規(guī)范了手術(shù)的配合要求，做好術(shù)前訪視與評估，根據(jù)患者具體情況，制定了術(shù)中詳細(xì)的護(hù)理計劃；通過術(shù)前的心理護(hù)理，消除了患者不良心理狀態(tài)；術(shù)前充分的物品準(zhǔn)備，為術(shù)中病情變化做好了物質(zhì)準(zhǔn)備，真正做到了有備無患。術(shù)中建立有效的靜脈通道，防止術(shù)中出現(xiàn)低溫，進(jìn)行各項重要指標(biāo)的術(shù)中監(jiān)測，保證患者生命體征的穩(wěn)定，采用各種預(yù)防壓瘡發(fā)生及預(yù)防感染發(fā)生的各項護(hù)理措施。實踐證明，實施“零缺陷”的服務(wù)管理，工作中將差錯事故防范于未然；術(shù)中全方位保證配合的質(zhì)量，對確保高齡患者術(shù)中的安全和提高護(hù)理質(zhì)量具有積極的作用。

[1]黃桂梅.推行“零缺陷”護(hù)理管理模式的構(gòu)思[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報，2006，13（1）：52.

[2]謝瑋娜，何麗云，于美華.前饋控制在手術(shù)室護(hù)理缺陷中的運(yùn)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：140-142.