周亞芬 楊霞 胡文娟

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院東部手術(shù)室，上海 200127）

顯微外科手術(shù)和血管吻合技術(shù)是顱內(nèi)－顱外搭橋手術(shù)治療的主要手段[1]，由于該手術(shù)所涉及儀器設(shè)備復(fù)雜，對醫(yī)生操作技能及手術(shù)護理配合要求高，故目前開展仍較少。我院于2010年11月為1例在外院行頸動脈體瘤切除術(shù)致頸總動脈損傷患者，急診施行了頸總動脈－大隱靜脈－大腦中動脈的搭橋術(shù)，獲得成功，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年11月我院急診收治一例頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)男性患者，患者38歲，于外院行頸動脈體瘤切除術(shù)致頸總動脈損傷并予結(jié)扎處理之后逐漸出現(xiàn)神志模糊不清，伴左側(cè)肢體活動障礙一天，轉(zhuǎn)入我院治療。入院后行頭顱MRI顯示右側(cè)大腦半球呈缺血性改變，腦血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動脈閉塞。在脫水、補液、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上，為有效挽救患者生命，迅速完善各項術(shù)前準備，在全麻下行右側(cè)頸總動脈－大腦中動脈搭橋，術(shù)中取右側(cè)大隱靜脈，行右頸總動脈與大腦中動脈M2段吻合術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后探查吻合血管搏動良好。

1.2 手術(shù)步驟 先行擴大翼點入路開顱，在顯微鏡下分離并暴露大腦中動脈M1、M2段及其主要分支。再行頸部血管暴露，在患側(cè)頸部作一直切口，分離顯露頸動脈鞘后游離頸總和頸外動脈，同時在患者一側(cè)下肢沿大隱靜脈走行游離大隱靜脈約16cm備搭橋之用。頸部切口至翼點入路皮膚切口處行皮下隧道，離斷大隱靜脈后將離斷的靜脈自皮下隧道穿過，近心端入顱；分別行大腦中動脈M2段與大隱靜脈近心端的端－側(cè)吻合、頸總動脈與大隱靜脈遠心端的端－側(cè)吻合。

2 護理配合

2.1 手術(shù)前準備

2.1.1 環(huán)境準備 層流凈化手術(shù)間，保證術(shù)前30min的層流凈化時間。溫度：20～22℃，濕度：40%～60%。

2.1.2 常規(guī)物品準備 腦外常規(guī)器械，電刀，吸引器，單腳升降臺，軟墊，手術(shù)薄膜，腦棉，鹽水架，1L生理鹽水若干，沖洗球，明膠海綿，負壓球，0、1、4、7號絲線，21＃、11＃刀片，10ml、20ml注射器，輸液皮條，接到急診手術(shù)通知單后由2名有經(jīng)驗的腦外?？菩〗M護士共同核查，確保術(shù)中使用的物品齊全、儀器性能運行良好。

2.1.3 特殊器械、物品的準備 除常規(guī)開顱器械外，還需準備血管吻合器械，6－0～8－0的血管縫線。腦顯微器械，各型號動脈瘤夾2～5個，不同型號的動脈瘤鉗，顯微剪刀、粗細不等的顯微吸引器頭、顯微剝離子、TCD探頭、10號普通導(dǎo)尿管、多功能自動拉鉤、橄欖頭等。并準備好手術(shù)顯微鏡、電視錄像監(jiān)護系統(tǒng)、雙極電凝器、多普勒血流探測儀、兩套吸引器、開顱氣鉆等。

2.1.4 患者的準備 （1）進行認真核對，由于患者處于昏迷狀態(tài)，巡回護士要和病房護士以及患者家屬進行仔細核對，并驗證患者的手臂帶。做好家屬解釋工作，解除恐懼心理，取得家屬的合作；（2）在搬動患者時，注意保護頭部，防止外力作用引起出血；（3）刺激性操作在麻醉后進行，如留置尿管等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1麻醉的配合 患者急診入手術(shù)室后，迅速建立兩條靜脈通路，協(xié)助麻醉師使患者盡快進入麻醉狀態(tài)及進行橈動脈、股靜脈穿刺及氣管插管，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓，準確計算出入量，根據(jù)動脈壓及靜脈壓補充液體及血液。密切監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓，準確計算出入量，根據(jù)動脈壓及靜脈壓補充液體及血液。

2.2.1.2 體位擺放及物品準備 （1）全麻后，患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，雙眼貼眼膜，右側(cè)肩部用大沙袋稍稍墊高。腘窩處墊胸枕，暴露下肢大隱靜脈，以方便手術(shù)醫(yī)生消毒、取血管。腳跟處放簿墊，防止足跟部壓瘡的發(fā)生；（2）手術(shù)過程中準備兩套吸引器，以防大出血；（3）調(diào)試并檢查顯微鏡，手術(shù)開始時與手術(shù)醫(yī)生共同將顯微鏡套上消毒顯微鏡套，并推至手術(shù)床邊待用，正確連接電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)；（4）與主刀醫(yī)生溝通，選好動脈瘤夾。將術(shù)中可能用到的各型號動脈瘤夾準備齊全，而且對動脈瘤夾的使用性能、狀態(tài)進行檢查，以便適應(yīng)術(shù)中各種變化；（5）備好肝素鹽水和3%罌粟堿。用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化鈉注射液至250ml配制成肝素鹽水，用肝素鹽水沖洗血管腔，防止血管栓塞；3%罌粟堿明膠海綿置于血管表面，防止血管痙攣。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 準備大隱靜脈的護理配合 （1）移植血管的選擇：常用的移植血管有大隱靜脈和橈動脈。本例采用大隱靜脈作為移植血管。術(shù)前先用B超探測雙側(cè)大隱靜脈，選取分支少的一側(cè)作為搭橋血管，因過多的側(cè)支會影響到移植血管的管徑不均一。截取血管的部位從內(nèi)踝開始向近心段游離，血管內(nèi)徑4mm左右；（2）移植血管取用的配合：用21號大圓刀沿切口標記切開下肢皮膚后，給予無損傷鑷和顯微剪沿大隱靜脈走行游離，同時備肽夾夾閉大隱靜脈分支，根據(jù)頸外動脈和大腦中動脈間的距離，用尺量取合適的大隱靜脈長度（一般選取血管的長度約為12～16cm）作移植段血管，大隱靜脈遠心端套橄欖頭，并用4號線結(jié)扎固定，大隱靜脈小分支可用肽夾夾閉，用顯微剪取下移植段血管，從橄欖頭處用肝素溶液反復(fù)沖洗，去除移植段大隱靜脈內(nèi)的殘血，防止血管栓塞，并采用“壓力擴張”技術(shù)擴張移植血管，檢驗有無滲漏，防止移植血管痙攣。

2.2.2.2 頸部血管暴露的配合 在同側(cè)頸部另作切口，暴露并分離該側(cè)頸總動脈和頸外動脈。于胸鎖乳突肌前緣作斜切口，用蟹鉗撐開切口，沿下頜角至頸4水平，依次分離暴露頸總動脈及頸內(nèi)外動脈分叉處上2～3cm。如果頸動脈分叉過高有時需要離斷二腹肌和結(jié)扎面靜脈。將一血管束帶置于頸總動脈下方備用。

2.2.2.3 血管阻斷及吻合的護理配合 （1）顱內(nèi)段血管搭橋：大腦中動脈與大隱靜脈近心端端－側(cè)吻合，準備1枚臨時動脈瘤夾阻斷大腦中動脈M2段側(cè)支，給予顯微剪刀將大隱靜脈近心端修剪成斜面，將寬約1～2cm，長2cm的橡皮片墊于吻合血管下方，以隔開動脈與大腦皮質(zhì)，易于縫合。再準備2枚臨時動脈瘤夾阻斷大腦中動脈M2段近心端及遠心端，用顯微剪刀在血管壁上作一魚嘴樣切口長約4～5mm，將修剪好的大隱靜脈近心段進行端側(cè)吻合，遞顯微持針鉗和8－0prolene縫線做吻合。先行180°兩側(cè)的縫合，再連續(xù)縫合額側(cè)，完成后將移植血管翻轉(zhuǎn)，進行顳側(cè)的吻合，吻合完畢后先松開遠心端阻斷夾，如果吻合口有出血，需要補充縫合以確保吻合口無出血為止。再松開遠心端和分支上的阻斷夾。完成顱內(nèi)段血管吻合；（2）顱外段血管搭橋：大隱靜脈遠心端和頸總動脈端－側(cè)吻合，移植血管長度適宜，防止血管扭曲。顯露頸外動脈，先在其頸外遠心端用血管阻斷鉗臨時阻斷，再用血管阻斷鉗臨時阻斷頸總動脈，因此例患者頸內(nèi)動脈已被結(jié)扎，故遠心端未放置臨時阻斷夾，而在近心端采用阻斷鉗夾閉后切開頸總動脈將其內(nèi)血栓徹底清除后用肝素鹽水充分沖洗血管腔，在將其切口修剪成1cm×0.6cm的窗口，遞顯微持針鉗和6－0prolene縫線做端側(cè)吻合。在最后1針縫合前放開臨時阻斷鉗，讓血流從吻合口沖出，再將臨時阻斷鉗重新阻斷頸總動脈，最后1針縫合后再開放頸總動脈。

2.2.2.4 血管通暢度檢查 （1）目測法：可以看見移植血管出現(xiàn)明顯的動脈樣搏動預(yù)示血流通暢，如果出現(xiàn)的蠕動波樣血管搏動說明可能存在血管扭曲或血管痙攣；（2）術(shù)中多普勒：可以探測血流方向和大致的血流量和血流速度；（3）術(shù)中DSA：可以判斷血流的方向和是否血管痙攣及吻合口通暢程度。

3 體會

3.1 確保手術(shù)搶救井然有序 因此例手術(shù)患者危急，手術(shù)難度高，而動脈阻斷時間不能過長，所以需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回及器械護士的密切合作，因此配備經(jīng)驗豐富的專科護士和麻醉醫(yī)生，進行充分的術(shù)前物品準備，檢查、確保各種器械、儀器性能良好，為手術(shù)順利實施、縮短動脈阻斷時間，提高手術(shù)成功率提供了有利保障。

3.2 抗凝藥物的正確應(yīng)用 顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞造成搭橋血管分布區(qū)的腦缺血，術(shù)中和術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)誘發(fā)血栓形成是最主要原因 。所以術(shù)中必須正確配置肝素鹽水，用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化鈉注射液至250ml配制成肝素鹽水，用肝素鹽水沖洗血管腔。血管開始阻斷前30min靜脈給予4 000U肝素，術(shù)后采用抗凝治療，術(shù)后3d內(nèi)皮下注射速避寧1支，每天2次，監(jiān)測部分凝血酶原時間，控制在正常值的150%左右，之后口服腸溶阿斯匹林片200mg／d，以防血小板凝集形成血栓，造成血管栓塞。

3.3 術(shù)中血壓的有效控制 有效地血壓控制，對穩(wěn)定顱內(nèi)壓、控制血管痙攣具有重要影響[2]。因此，術(shù)中要嚴密觀察患者生命體征變化，尤其血壓變化。吻合時血壓維持在比患者基礎(chǔ)血壓高20～30mmHg水平，吻合完畢確認吻合口無出血后，提醒麻醉師將血壓降至患者基礎(chǔ)血壓低20～30mmHg。且維持1～2d，以盡量避免吻合口再出血。同時術(shù)中嚴密觀察患者的血壓及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常及時處理，亦是保障手術(shù)成功的重要措施。

3.4 術(shù)中體溫管理 進行顱內(nèi)－顱外搭橋手術(shù)需要將腦部主干動脈阻斷，腦組織呈缺氧狀態(tài)，而低溫可減少腦部耗氧量，因此患者術(shù)中必須持續(xù)體溫監(jiān)測，體溫維持在32～34℃，術(shù)中房間溫度需要控制在20～22℃，以利于腦組織的保護。

3.5 嚴格消毒隔離，預(yù)防感染 該手術(shù)為急診手術(shù)，手術(shù)時間長，手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)無菌區(qū)域大，為了有效預(yù)防感染，手術(shù)過程中需要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并且必須注意無菌區(qū)域布局的合理安排。具體措施為：術(shù)前30min使用抗生素；減少不必要的人員流動，控制參觀人員；術(shù)中取用大隱靜脈時，升降臺與手術(shù)床平行，升降臺必須采用單腳，并用無菌單腳升降臺套完全遮住升降臺，取完大隱靜脈后，將無菌單腳升降臺橫跨于手術(shù)床中部，然后加塊手術(shù)鋪巾，預(yù)防感染，同時也便于配合與操作。

3.6 手術(shù)物品管理 因手術(shù)時間長，臺上用物繁多，器械護士必須思想高度集中，妥善保管臺上一切物品，特別是使用的縫針、腦棉、螺絲要做到心中有數(shù)。開顱前、關(guān)顱前、關(guān)顱后及縫皮后必須兩人四遍法清點并記錄。

[1]田彥，龍毛穎，宋冬雷，等.顱內(nèi)－外動脈搭橋在復(fù)雜頸內(nèi)動脈瘤治療中的運用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（11）：808-811.

[2]陳勁草，于加省，何躍，等.顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（11）：647-649.