鐘小娟，王巧玲，朱 穎，鄭 瑩

(中山大學附屬第一醫(yī)院心臟外科，廣東 廣州 510080)

術(shù)后出血是心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)后的一個重要并發(fā)癥，也是患者早期死亡的危險因素之一。慢性心房顫動能誘發(fā)換瓣術(shù)后出血，術(shù)后早期患者較常出現(xiàn)出血并發(fā)癥[1]。2004年1月至2011年3月我科收治56例風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者，實施人工機械瓣膜置換術(shù)并采用同期雙極射頻消融治療，現(xiàn)將術(shù)后出血護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2011年3月我科收治的風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動56例，其中男14例，女42例，年齡24～63歲，平均44歲；病史1～240個月，平均43.84個月，住院天數(shù)16～54 d，平均26.75 d；風濕性二尖瓣狹窄11例，風濕性二尖瓣關(guān)閉不全5例，風濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全26例，風濕性二尖瓣狹窄及主動脈狹窄合并關(guān)閉不全14例；合并三尖瓣關(guān)閉不全21例，合并肺動脈高壓11例，合并糖尿病2例，合并左房血栓9例。心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級39例，Ⅳ級3例。

1.2 治療方法 56例患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)32例，雙瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)11例，二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)同期行射頻消融術(shù)10例，雙瓣置換及三尖瓣成形術(shù)同期行射頻消融術(shù)3例。

2 結(jié) 果

術(shù)后6 h內(nèi)3例心包引流量70～100 ml/h，1例心包引流量150～250 ml/h，其余患者心包引流量＜70 ml/h。15例在術(shù)后5～10 d拔除引流管，3例在術(shù)后11～15 d拔除引流管，其余患者拔管時間＜5 d。拔管后3～9 d復查超聲心動圖結(jié)果提示1例微量心包積液、17例少量心包積液、1例中量心包積液，其余患者未出現(xiàn)心包積液，經(jīng)治療后患者均康復出院。

3 護理

3.1 活動性大出血的觀察及護理 瓣膜病患者常伴左心房增大、房壁較薄，過度消融可能造成房壁穿孔出血[2]，體外循環(huán)機械的破壞降低了機體的凝血狀態(tài)及灌注期間使用肝素未完全中和肝素反跳，手術(shù)時間長及術(shù)中止血不徹底；心臟瓣膜患者長期心功能不全對肝功能的損害導致凝血機制紊亂，易導致出血。術(shù)后應嚴密觀察心包及縱隔引流管引流情況，注意引流液顏色、溫度、量的變化。一般為30～60 min記錄一次，正常引流量成人在術(shù)后第一個5 h，每小時＜100 ml，24 h引流量約400～500 ml[3]，前6 h每小時記錄引流量，如引流量≥2 ml/kg·h，引流液顏色鮮紅，引流管溫暖或在沒有改變體位情況下突然引流量≥100ml/h，持續(xù)2h以上，血壓下降，擠壓引流管時有較多血塊，經(jīng)輸血小板、冷沉淀、用止血藥及補充血容量，但沒見好轉(zhuǎn)，應考慮為活動性大出血，立即報告醫(yī)生，緊急配合送手術(shù)室止血。本組1例發(fā)生活動性大出血，經(jīng)送手術(shù)室開胸止血后好轉(zhuǎn)。護理包括：①手術(shù)回來后，持續(xù)給予2～4kpa低負壓吸引，每30～60min擠壓引流管1次，每1 h記錄引流量1次。如果引流量增多，每15～30 min擠壓一次并用膠布標明時間貼在水封瓶上以便觀察引流量。引流管擠壓方法：護士選擇合適的一邊，雙手握住心包或縱隔引流管，從近心端開始(靠近傷口端)，用大拇指、食指和中指捏壓引流管，左右手交替，最后捏壓扁引流管使其容積減小到最小產(chǎn)生負壓，這樣通過短距離給負壓有利于引流液排出。另一種方法是，一手固定在近傷口端，另一手的大拇指、食指和中指握住引流管向離心端拉，擠出管腔內(nèi)的容積產(chǎn)生負壓，先放遠心端手，再放近心端手。②保持引流管固定、通暢，防止引流管受壓、折曲。③引流瓶要放在安全位置，以防跌倒，不利于引流液觀察。④術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥、新鮮血漿、血小板和冷沉淀。但應避免使用維生素K，因為該藥與換瓣患者術(shù)后服用的抗凝藥華法林起拮抗作用。

3.2 急性心包填塞觀察及護理 急性心包填塞是射頻消融最嚴重的并發(fā)癥[4]，應及時觀察有無心包填塞的早期征象：當患者出現(xiàn)引流液增多，尤其是有血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流液突然減少或停止；頸靜脈怒張，中心靜脈壓進行性長高；動脈壓低及對血管活性藥不敏感、脈壓小、心率明顯增快、聽診心音遙遠；煩躁不安、呼吸困難、尿少及對利尿藥不敏感、胸悶、胸痛、四肢濕冷應考慮為心包填塞，立即報告醫(yī)生處理。本組1例發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。護理包括：①動態(tài)觀察患者精神狀態(tài)及引流液的變化，每15～30min擠壓一次。②每30～60min觀察及記錄1次生命體征，應每60min測量一次中心靜脈壓，如果引流量增多，擠壓有血塊時，每30min測量一次。③每60 min記錄一次尿量，應每小時尿量＞1～2 ml/kg·h。

3.3 慢性出血的觀察及護理 機械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后需要口服抗凝藥治療，容易引起慢性出血。本組拔管后3～9 d復查超聲心動圖結(jié)果有1例微量心包積液，17例少量心包積液，1例中量心包積液，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。①應密切注意觀察患者傷口滲血情況，有無口腔、牙齦出血、鼻衄、血尿、黑便，抽血后按壓穿刺口止血情況，全身皮膚有無散在皮下出血點，女患者的月經(jīng)情況。②注意密切觀察患者精神狀態(tài)，胃納，生命體征，聽診心律、心音情況，遵醫(yī)囑動態(tài)觀察記錄24 h尿量，預防慢性心包填塞的發(fā)生。

3.4 凝血功能監(jiān)測 在術(shù)后24 h開始抗凝，本組均口服華法林，指導患者以后每天20：00定時服藥(選擇晚上服藥是為了早上抽血，下午出結(jié)果后可以調(diào)整用藥量)，劑量準確，根據(jù)血液監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，一般要求國際標準化比值(INR)為正常人的1.5～2.0倍，第一次測定在服用首劑量后36 h進行，調(diào)整期一般為1～2周，每1～2 d測定一次，如結(jié)果有異常隨時復查。

3.5 飲食指導 ①注意營養(yǎng)，補充足夠蛋白質(zhì)和維生素。不宜吃太咸的食物。心功能較差的患者應該限制水分攝入量，以免增加心臟負擔。②避免連續(xù)吃富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、胡蘿卜、動物內(nèi)臟等等。③少吃活血化瘀的食物，如丹參、田七、高麗參等。

4 小 結(jié)

人工機械瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融治療能有效改善患者風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動。術(shù)后重點加強對出血的觀察和護理，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給予有效的處理措施，降低術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院時間和經(jīng)濟負擔，并降低死亡率。

[1]鄭 瑩,陳光獻,楊 嵩.機械瓣膜置換術(shù)同期射頻消融治療風濕性心臟病合并心房顫動患者術(shù)后的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(10):28-30.

[2]姜海明,梁 毅,鄭俊猛,等.心內(nèi)直視中射頻消融治療風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(5):357-358.

[3]化麗莉.心臟體外循環(huán)術(shù)后心包縱隔引流管的護理[J].Henan Univ Sci Tech,2003,21(3):234.

[4]管翠華.心房顫動經(jīng)射頻消融治療的圍手術(shù)期護理[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(2):260-261.