彭欣茜

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院手術室，廣西 梧州 543001)

外傷性小腿軟組織缺損是導致小腿功能障礙的一個重要原因，由于小腿包裹的軟組織少，傷后常伴骨外露，修復不好，易導致骨髓炎、骨壞死，使小腿失去功能，甚至截肢。帶血管蒂皮瓣轉移術主要用于修復小腿深部軟組織缺損及踝部的皮膚缺損，而由于患側小腿皮膚損傷嚴重，面積大，同側皮膚沒法進行皮瓣移植，需在健側小腿進行皮瓣轉移，即交腿皮瓣轉移。帶血管蒂交腿皮瓣是指采用健側小腿脛前或脛后血管作為血管蒂移植修復患側小腿軟組織缺損的一種手術方法。我科于2006年1月至2010年6月成功地進行了25例采用小腿健側腓腸神經血管筋膜瓣作交腿皮瓣修復治療小腿開放性骨折并傷肢皮缺損的患者，取得較滿意的效果，術后隨訪1～3年，25例皮瓣全部成活，無感染，功能恢復良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男19例，女6例，年齡17～56歲，平均38歲。其中小腿皮膚脫套傷12例，小腿深度伴脛骨外露8例，足跟和踝部皮膚缺損5例。采用血管蒂游離皮瓣18例，島狀皮瓣7例。其中小腿內側皮瓣17例，腓腸神經營養(yǎng)皮瓣6例，脛后動脈穿支皮瓣2例。皮瓣面積10 cm×12 cm～13 cm×17 cm。

1.2 手術方法 首先通過內固定鋼板或外固定支架固定骨折，將患肢所有壞死組織徹底清除后，用過氧化氫及生理鹽水反復沖洗，按創(chuàng)面的大小設計皮瓣，用布樣及畫線筆從對側小腿內側或后部皮膚設計皮瓣，游離皮瓣保留血管蒂長8～10 cm，達深筋膜下注意保護血管、神經，切取皮瓣時應將腓腸神經營養(yǎng)血管的深筋膜包括在內。供皮區(qū)可在大腿中厚層皮片植皮，創(chuàng)面中厚皮片移植覆蓋。交叉兩側小腿，將皮瓣移植到患側小腿缺損處。術畢，用石膏繃帶固定雙側小腿和膝關節(jié)。術后3周行Ⅱ期斷蒂手術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 備皮及術前準備 清洗患肢及健側小腿，備皮，囑患者禁食禁水，做好術前健康教育、心理護理。皮瓣移植術雖然效果佳，但是其手術要求高，風險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織(供區(qū))的畸形和缺損。而且部分皮瓣轉移術由于手術次數較多，療程長，需要經過成形或延遲→轉移→斷蒂等階段，而術后又常需姿勢固定，給患者造成痛苦和生活不便。因此，術前心理護理尤為重要。皮膚準備包括供皮區(qū)及受皮區(qū)，檢查供皮區(qū)是否有皮膚疾患、有無毛囊炎等感染病灶，如有感染病灶，應推遲手術日期，待感染控制后再行手術[1]。

2.1.2 術前檢查 完善術前各項檢查，如心電圖、血常規(guī)、術前4項、出凝血4項、肝腎功能等。

2.1.3 手術間準備 為避免感染，為皮瓣成活創(chuàng)造條件，手術間術前應進行空氣消毒，對手術間的物品進行徹底的消毒擦拭，消毒液拖地，可選擇在潔凈手術室進行手術，各器械用物消毒備用。室內溫度恒定在22℃～24℃，濕度保持在50%～60%。

2.1.4 用物準備 小兒器械包、植皮包、血管吻合器械、布樣、大量的方紗棉墊、石膏繃帶、小木板2條、5×12三角針、4/0慕絲線，電刀及驅血儀等。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士的配合 患者入室后，在患者的上肢建立靜脈通道，保持靜脈通暢。麻師根據患者情況選擇麻醉方式，如硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，巡回護士應協(xié)助打麻醉。給患者導尿保留，把引流袋固定在床邊。為患者的雙下肢裝上驅血氣囊，壓力調節(jié)在55～60 kPa，連接好吸管和電刀備用。手術開始協(xié)助醫(yī)生安置好手術體位，取仰臥位約束固定好患者，與洗手護士共同清點臺上的縫針及細小用物如血管夾等。術中隨時觀察患者的生命體征及臺上醫(yī)生、臺下麻師的需求。督促醫(yī)護人員的無菌操作。巡回護士注意記錄上驅血器的時間，隨時提醒醫(yī)生，每60 min松開氣囊一次，如有必要間隔15 min后再充氣，防止下肢長時間缺血出現(xiàn)組織壞死。

2.2.2 洗手護士的配合 了解手術的方法，提前15 min洗手上臺，整理器械臺，備好手術所需用物。手術過程：患肢不驅血，抬高3～5 min后把氣囊止血帶設置在55～60 kPa壓力控制下手術，提供彎鉗和組織剪給醫(yī)生徹底清創(chuàng)，把壞死和感染、污染嚴重的組織清理后，用大量過氧化氫和生理鹽水沖洗。準備布樣及畫線筆，從健側小腿內側或后部皮膚設計皮瓣，游離皮瓣術中密切注意避免血管蒂的過度牽拉、扭轉、受壓，并觀察皮瓣的血運情況，可用10 ml的注射器間斷的滴注生理鹽水以保持血管蒂的濕潤。因術中關系到一個無菌供皮瓣切口及一個感染切口，故所用的器械要用兩個器械車分開放置，洗手護士除了密切配合醫(yī)生進行手術，了解手術過程，管理好手術臺的器械以外，還要及時督促手術醫(yī)生及時更換無菌手套及嚴格執(zhí)行無菌操作，防止因交叉感染而導致皮瓣壞死，確保手術一次成功。備好血管吻合器械以備急用，配合醫(yī)生盡快地完成手術，以減少術中出血。洗手護士應具有高度的責任心，避免造成手術的二次污染，切取皮瓣過程中也應注意保持皮瓣濕潤。

2.3 術后護理 手術結束后，待石膏完全變硬，巡回護士方可協(xié)助醫(yī)生為患者過床，過床時注意保護患者的雙下肢及保持患者各條管道的通暢。

2.3.1 體位護理 術后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一?；颊邞扇⊙雠P位，雙下肢用枕墊抬高并墊好，防止蒂部扭轉、受壓，雙下肢高于心臟15～25 cm以利于靜脈及淋巴的回流，減輕皮瓣和患肢的水腫，禁止患者側臥位。防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導致皮瓣缺血壞死。盡量采取滿足患者的體位，同時向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。

2.3.2 皮瓣的觀察 密切觀察皮瓣的局部血運，在皮瓣遠端的包扎敷料上開一小窗，每2 h觀察皮瓣情況，主要觀察皮瓣膚色、皮溫、張力及毛細血管充盈情況。

2.3.3 患者的護理 術后應注意觀察生命征及全身情況，補足血容量。同時遵醫(yī)囑予抗痙攣、抗血栓等治療，術后注意保暖，對患者體位、疼痛、給藥等一系列護理問題的相關因素采取相應護理措施，對潛在不安全因素及時發(fā)現(xiàn)，可大大降低血管危象發(fā)生，提高手術成功率，促進患者健康。

2.3.4 功能鍛煉 為避免肌肉萎縮及關節(jié)僵直，3周前可進行雙下肢的被動運動，3周后進行關節(jié)、肌肉活動，促進雙下肢功能恢復。

3 討論

皮瓣移植在整形外科應用較為廣泛，它對恢復受皮區(qū)外形和生理功能，提高患者生活質量有著積極的意義。帶血管蒂皮瓣轉移術是近十年來隨著顯微外科的發(fā)展出現(xiàn)的一種創(chuàng)新性手術。而帶血管蒂交腿皮瓣轉移術增加手術的難度與風險，通過對患者的護理及隨訪觀察，達到了預期的效果。

通過對25例采用小腿健側腓腸神經血管筋膜瓣作交腿皮瓣修復治療小腿開放性骨折并傷肢皮缺損患者的護理，筆者體會：(1)術前心理護理：由于手術技術要求高，風險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形和缺損。所謂“割肉補瘡”，患者心理負擔很重，害怕手術的失敗而致殘，因此要認真做好解釋工作，使患者了解手術方案，認識手術的優(yōu)點，介紹科室的醫(yī)療護理情況和技術水平，使患者產生安全感和信任感，解除患者的顧慮。說明術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，姿勢固定所引起的不適，并指導患者模擬術后姿勢，以提高適應能力和在床上的生活習慣，減少術后的痛苦和情緒波動，以取得患者密切配合。讓患者以最佳的心態(tài)迎接手術。(2)術中配合：術中深筋膜的游離時要仔細、輕巧，臺上人員切勿碰觸術者的手以免損傷進入皮瓣的血管、神經，以免影響皮瓣的血供及感覺。洗手護士應熟悉手術的步驟，提前準備好手術所需物品，及時準確的配合手術至關重要。由于該手術時間較長，約3 h，創(chuàng)面滲血相對較多，巡回護士要密切觀察手術進展情況，及時供應手術所需物品，以減少手術時間。備電刀時，要正確連接導線，將電刀負極板置于肌肉豐滿處，根據手術進展情況調節(jié)輸出功率，以防電燒傷發(fā)生和影響皮瓣的血液循環(huán)[2]。術中準確記錄上軀血儀的時間。(3)術后護理：觀察有無皮瓣的動、靜脈危象發(fā)生是術后護理的重點。帶蒂皮瓣轉移術后6～8 h檢查傷口，觀察皮瓣血液循環(huán)，尤其是術后48 h內最為重要[3]。術后需嚴密觀察皮瓣血運情況，及時處理血管危象，以保證手術的成功。同時，及時早期指導有效的功能鍛煉，是小腿恢復正常功能的重要措施。所以加強圍手術期護理至關重要。

[1]朱衛(wèi)民,韓秀琳,張曉紅,等.交腿皮瓣轉移術治療小腿深度燒傷的護理[J].黑龍江醫(yī)學,2007,31(6):470.

[2]李 君,劉艷華,吳 玉.腹股溝軸型帶蒂皮瓣修復手部創(chuàng)傷的手術配合[J].中國誤診學雜志,2005,5(8):1562-1563.

[3]宋 曉,安豐妹,徐 靜,等.多種帶蒂皮瓣移植修復手部皮膚缺損的護理[J].護士進修雜志,2007,22(12):1141-1142.