劉麗茹，何敏華，李鵬飛

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南大理671000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡52例臨床診治分析

劉麗茹，何敏華*，李鵬飛

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南大理671000)

目的提高臨床上對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的認(rèn)識和診治水平。方法對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的52例住院和門診SLE患者的臨床診治情況進(jìn)行分析。結(jié)果52例中有11例多次在多家醫(yī)院就診均誤診為其他疾病，誤診率達(dá)21%。而對確診的大部分患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑(部分患者配合中藥)治療后取得了滿意的療效。結(jié)論SLE早期可只累及一個或兩個系統(tǒng)，易誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，加強(qiáng)治療的規(guī)范性，重視心理治療和治療隨訪。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)；診斷；治療；分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus, SLE)是一種侵犯多系統(tǒng)多器官、有多種自身抗體和免疫復(fù)合物形成的自身免疫性疾病，多發(fā)生于育齡期女性。該病表現(xiàn)復(fù)雜，早期可只累及一個或兩個系統(tǒng)，易誤診，目前臨床上治療不規(guī)范的情況也較明顯。現(xiàn)將我院2008-2010年間收治的52例SLE患者的診治情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料SLE患者52例，均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于SLE的活動期。女性48例，男性4例，男女比例為1: 12。30歲以下34例，最小年齡10歲，最大年齡52歲為男性。

1.2 臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)均有表現(xiàn)，占前6位的是：腎損害40例(77%)；關(guān)節(jié)痛39例(75%)；皮膚損害34例(65%)，分別表現(xiàn)為日光性皮炎、蝶形紅斑、肢端凍瘡樣皮損；脫發(fā)26例(50%)；血液系統(tǒng)損害者24例(46%)，其中三系均少者5例，19例表現(xiàn)為單純白細(xì)胞減少；口腔潰瘍21例。

1.3 免疫學(xué)檢查抗ds-DNA陽性者45例，陽性率為86.5%；同時伴抗SM陽性者14例；只表現(xiàn)為抗SM陽性者7例，抗SM陽性者共占37.5%；抗SS-A陽性者14例，抗SS-B陽性者4例，其中抗SS-A、SS-B均陽性者8例；補(bǔ)體C3低于正常者40例。因部分患者未查抗核抗體(ANA)，所以未對ANA進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 診斷情況52例中有11例多次在多家醫(yī)院就診均誤診為其他疾病，治療無效后才到我院就診作相關(guān)檢查后確診，誤診率達(dá)21%。

1.5 治療情況所有病例均經(jīng)潑尼松、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤、來氟米特及雷公藤治療，其中8例病情危重者曾用甲基強(qiáng)的松龍沖擊，并行對癥治療，部分病例同時給予中醫(yī)治療。4例合并嚴(yán)重肺部感染者先予丙種球蛋白沖擊治療。

2 結(jié)果

所有病例均好轉(zhuǎn)出院。5例病情好轉(zhuǎn)后自行停藥復(fù)發(fā)而再次住院，其余患者發(fā)熱、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、血液系統(tǒng)損害等急性活動期的臨床癥狀消失，血沉、補(bǔ)體、抗ds-DNA等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)正常，達(dá)到病情緩解，維持治療至今，病情均穩(wěn)定，我們?nèi)詫Υ蟛糠植±龍?jiān)持追蹤隨訪。

3 討論

SLE常累及多器官、多系統(tǒng)，表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延，易復(fù)發(fā)，其中腎臟最容易受累。狼瘡性腎炎(LN)是SLE的主要死亡原因，LN從20世紀(jì)50年代的4年存活率僅50%提高到目前15年的存活率高達(dá)80%[1]，10年的存活率也高達(dá)90%以上[2]，但仍有10%～30%的LN逐漸進(jìn)展為尿毒癥而死亡，所以早期診斷、及時合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而SLE早期常表現(xiàn)為單一系統(tǒng)受損，容易誤診[3]。從該組病例看，各系統(tǒng)損害中，腎臟損害的發(fā)生率最高，達(dá)77%，與國內(nèi)外的報(bào)道相符[4-5]。通過對本組病例的診治和分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下這幾個方面著手：(1)提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。本組病例中只有13例是在初次就診時確診，11例是在初次就診后的一年以上才確診，期間曾多次在多家醫(yī)院就診。說明很多臨床醫(yī)生對SLE的認(rèn)識還不足。因此，對某些不典型、輕型，未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)長期密切觀察；過敏性紫癜、腎病綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢等可能是SLE的首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別，排外SLE。(2)加強(qiáng)SLE治療的規(guī)范性。本組病例中，約1/3的患者在院外用激素不規(guī)范，致病情緩解不滿意、激素副作用大等；數(shù)例病情較重者或狼瘡性腎炎在外院診治未加用環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑，始終只用糖皮質(zhì)激素，致使病情反復(fù)發(fā)作，且糖皮質(zhì)激素的副作用表現(xiàn)明顯。大量臨床實(shí)踐證明，對于一般的活動性狼瘡，特別是狼瘡性腎炎，有效的治療仍是使用潑尼松，并應(yīng)及時加用環(huán)磷酰氨或其他免疫抑制劑。尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰氨與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)病情緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握其治療的前沿動態(tài)，及時將新的療法、藥物用于臨床。如新的免疫抑制劑來氟米特(LEF)、酶酚酸酯(MMF)的應(yīng)用及多靶點(diǎn)療法等。來氟米特(LEF)是一種治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新型制劑，通過破壞淋巴細(xì)胞功能而發(fā)揮免疫抑制作用，現(xiàn)已用于SLE患者，且顯示出較好的療效和安全性[7-8]。我們對CTX治療無效[9]或不能耐受的8例患者改用來氟米特片治療，均取得了良好的療效。(4)加強(qiáng)隨訪工作。SLE是一個慢性病，其治療需長期和規(guī)律，不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療是致死的重要原因[6]。不少患者因出院后不堅(jiān)持隨訪，癥狀改善后自行減藥、停藥所以導(dǎo)致病情反復(fù)活動。堅(jiān)持隨訪是提高治療效果的重要措施，應(yīng)對患者進(jìn)行宣傳教育，使其正確認(rèn)識疾病，配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診，同時藥物的使用必須個體化。(5)重視心理治療。SLE患者須長期服用激素、免疫抑制劑等藥物，由此引起的體型改變、閉經(jīng)及其他副作用嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。所以，臨床醫(yī)師在對患者進(jìn)行積極有效的藥物治療的同時，還應(yīng)注重心理治療，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量。(6)重視中西醫(yī)結(jié)合治療。中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎，能顯著提高療效，減少復(fù)發(fā)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。本研究采用葉任高教授治療狼瘡的中醫(yī)辨證方法，部分病例在用激素和細(xì)胞毒藥物治療的同時給予中藥治療，在我們有限的病例中，服中藥者其激素和細(xì)胞毒藥物副作用均較對照組輕。

[1]Anisur R.David AI system ic Lupus erythematosus[J].N Engl J Med,2008,358:929-939.

[2]Moroni G,Qualini S,Gallelli B,et al.The Long-term outcome of 93 patients with proliferative Lupus nephritis[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(9):2531-2539.

[3]文英郭.50例系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19 (6):80,115.

[4]葉任高,李幼姖,劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:201-212.

[5]Wallace DJ,Haha BH.Lupus erythematosns[M].5thed.Baltimore: Williams,1997:627-633.

[6]中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病學(xué)分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(8):508-513.

[7]Tam LS,Li EK,Wong CK,et al.Double-blind,randomized,placebo-controlled pilot study of lefunomide in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2004,13:601-604.

[8]曹勵歐,倪兆惠,錢家麒,等.來氟米特對Ⅳ型及Ⅴ型狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)維持性治療[J].中華腎臟病雜志,2007,23:3-7.

[9]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008: 495.

[10]嚴(yán)躍紅,黃賽花.以狼瘡方為主配合西藥治療狼瘡腎炎療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2000,1(1):30-31.

R593.24+1

B

1003—6350（2012）21—109—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.048

2012-03-10)

劉麗茹(1977—)，女，云南省大理市人，主治醫(yī)師，本科。

*通訊作者：何敏華(1962—)，女，云南省臨滄市人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事腎臟病和風(fēng)濕性疾病研究。E-mail：dLhmh@163.com