向小慶，葉紅

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002）

彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒窘迫的應(yīng)用進(jìn)展

向小慶，葉紅*

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002）

胎兒窘迫是胎兒在宮腔內(nèi)缺氧的狀態(tài)，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒健康，甚至引起圍產(chǎn)兒死亡。但早期診斷并加以干預(yù)可明顯改善妊娠結(jié)局。近年來(lái)，臨床應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒窘迫取得了重大進(jìn)展，臨床上主要通過(guò)彩色多普勒對(duì)臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈阻力指數(shù)比值RI(MCA/UA)、搏動(dòng)指數(shù)比值PI(MCA/UA)的檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒窘迫。彩色多普勒超聲在正確認(rèn)識(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局中起著至關(guān)重要的作用。

胎兒窘迫；彩色多普勒；臍動(dòng)脈；大腦中動(dòng)脈

胎兒窘迫是胎兒在宮腔內(nèi)由于缺氧而引起的臨床常見(jiàn)癥狀之一。目前用來(lái)評(píng)價(jià)胎兒窘迫的指標(biāo)主要有胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒頭皮血?dú)夥治?、羊膜鏡檢查、血或尿雌三醇測(cè)定等。但是，胎動(dòng)計(jì)數(shù)易受孕婦主觀因素影響，準(zhǔn)確性不高；胎兒頭皮血?dú)夥治?、羊膜鏡檢查可引起感染；血或尿雌三醇需進(jìn)行連續(xù)性測(cè)定才能預(yù)測(cè)胎盤(pán)功能。所以，需要進(jìn)一步優(yōu)化胎兒窘迫的檢測(cè)。近年來(lái)，彩色多普勒超聲作為公認(rèn)檢查血流的最佳無(wú)創(chuàng)性影像檢測(cè)手段，可直接觀察血流，判斷血流充盈情況及采用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)加以評(píng)價(jià)。彩色多普勒對(duì)胎盤(pán)、胎兒循環(huán)的監(jiān)測(cè)也可用來(lái)估計(jì)胎兒宮內(nèi)情況，本文對(duì)彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒窘迫的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 臍動(dòng)脈與胎兒窘迫

臍動(dòng)脈是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和能量交換的窗口，其功能不全常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氣體交換受限。臍動(dòng)脈血流主要反映胎兒、胎盤(pán)循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血流量、阻力大小直接影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[1]。正常妊娠早期臍動(dòng)脈無(wú)舒張期血流，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)日益成熟，絨毛血管逐漸增多、增粗，血流量的增加引起胎盤(pán)血管阻力下降，其血流頻譜收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）亦呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)。臍動(dòng)脈一端相連于胎盤(pán)，胎盤(pán)血管阻力的降低及血流量的增多必然會(huì)引起臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化。Tian等[2]報(bào)道，經(jīng)超聲診斷的臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)和出生后解剖吻合達(dá)91%，當(dāng)S/D＜2.0或S/D＞3.0，則預(yù)示著胎兒窘迫的可能性增加，常伴隨著新生兒Apgar評(píng)分減低和臍動(dòng)脈血pH值＜7.2。胎兒窘迫時(shí)，為保證足夠的能量供應(yīng)，胎兒組織內(nèi)代償性糖酵解反應(yīng)增強(qiáng)，丙酮酸還原成乳酸增多，引起胎兒體內(nèi)乳酸的堆積，臍動(dòng)脈血pH值降低。由此可見(jiàn)，通過(guò)檢測(cè)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化可有效反映從母體進(jìn)入胎兒的血流量，間接反映是否可能有胎兒窘迫的存在。臍動(dòng)脈S/D比值越高，預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧程度越重。在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，臍動(dòng)脈多普勒是一個(gè)有用的檢測(cè)指標(biāo)，來(lái)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及其他危害[3-4]。

2 大腦中動(dòng)脈與胎兒窘迫

胎兒大腦對(duì)缺氧最為敏感。大腦中動(dòng)脈是大腦動(dòng)脈環(huán)的最長(zhǎng)分支，是頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)的延續(xù)。其主要由4段組成，其中最主要的為豆紋動(dòng)脈，囊括了大腦半球近80%血流量[5]，是目前研究最廣泛的大腦動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈血流指數(shù)可作為反映顱內(nèi)血流情況的指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒腦血循環(huán)情況，并且在胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中起到了重要作用[6-7]。大腦中動(dòng)脈是胎兒大腦能量供應(yīng)的重要血管。正常妊娠時(shí)胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI、RI值隨妊娠周數(shù)的增加，呈下降趨勢(shì)，這樣就可以為大腦提供足夠的氧氣，有利于胎兒大腦的發(fā)育。當(dāng)胎兒在宮內(nèi)有缺氧存在時(shí)，隨著缺氧及酸中毒程度的增加，血流首先保證心、腦等生命重要器官的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，增加這些部位的血流量，這一變化使得相應(yīng)的血管擴(kuò)張，阻力下降，血流量增加。此種現(xiàn)象被稱為“血流再分布”現(xiàn)象[8-9]，其血流則表現(xiàn)為特征性的低搏動(dòng)指數(shù)和降低的大腦/胎盤(pán)比率[10]。妊娠晚期臍帶繞頸多纏繞較緊，可產(chǎn)生機(jī)械性的壓迫，使供應(yīng)顱內(nèi)血液循環(huán)的頸內(nèi)動(dòng)脈管腔變細(xì)，阻力增大，致使顱內(nèi)血流量減少，引起胎兒腦缺氧，這樣必然引起大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D值增高，這與Xu等[11]的研究結(jié)果相一致。大腦中動(dòng)脈直接反映大腦的血液供應(yīng)情況，其血流指數(shù)的增高必然伴隨著顱內(nèi)血流量的減少，發(fā)生大腦缺氧從而引起胎兒窘迫。

3 臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈與胎兒窘迫

采用臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈聯(lián)合的方式也是估計(jì)胎兒窘迫的常用方法。PIMCA/UA伴隨著孕周的增加而下降，且異常低的PIMCA/UA與妊娠不良結(jié)局有關(guān)[12]。Michael等[13]檢測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并聯(lián)合臍動(dòng)脈血pH及新生兒出生情況加以評(píng)價(jià)。結(jié)果表明：PIUA、PIMCA對(duì)新生兒預(yù)后不良均有良好敏感度。Moise等[7]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用彩色多譜勒超聲檢測(cè)胎兒的大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及阻力指標(biāo)比值，能較好反映繞頸兩周及以上胎兒與正常兒之間的差異。采用大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可有效反映胎兒的缺氧狀態(tài)，且阻力指數(shù)比值有更重要的應(yīng)用價(jià)值。Bano等[14]也發(fā)現(xiàn)采用PIUA、PIMCA比值的方法來(lái)預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)期結(jié)局比PIUA、PIMCA單用更有價(jià)值。Jurisi?A等[15]研究表明正常妊娠及妊娠合并先兆子癇的患者其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使是在合并有妊娠合并癥的患者，其胎兒異常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也可用來(lái)預(yù)測(cè)塔爾窘迫的發(fā)生。Shahinaj等[16]通過(guò)比較妊娠合并先兆子癇、妊娠期高血壓癥患者正常及異常PIMCA/UA胎兒的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)異常PIMCA/UA胎兒的圍產(chǎn)期死亡率、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫及胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈在胎兒窘迫的預(yù)測(cè)中起到了重要作用，可作為檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床。牛志莉等[17]的研究也表明大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有良好的疾病診斷價(jià)值。另外，壽仕新等[18]報(bào)道MCA-S/D與UA-S/D比值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧有較高的敏感度和特異度。胎兒窘迫的臨床治療主要是吸氧治療，氧療可緩解胎兒宮內(nèi)缺氧，改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。研究表明，氧療前后胎兒RIUA和RIMCA變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，彩色多普勒超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段為晚孕期臨床診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及宮內(nèi)缺氧胎兒氧療療效觀察提供了重要依據(jù)[19]。

4 其他血流指標(biāo)與胎兒窘迫

在胎兒缺氧引起的血流再分布中，通過(guò)胎兒體內(nèi)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，血流首先保證生命重要器官血液的供應(yīng)，其血管擴(kuò)張，血流阻力下降，引起血流量增加。而腎臟作為非重要生命器官，其血管收縮，血流阻力增加，引起血流量減少，鄭寶群等[20]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。提示腎動(dòng)脈阻力指數(shù)也可能為臨床對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的評(píng)估起到一定的作用，可作為胎兒窘迫的檢測(cè)指標(biāo)。彩色多普勒診斷胎兒宮內(nèi)窘迫不僅局限于通過(guò)檢測(cè)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，也有研究者采用彩色多普勒對(duì)胎兒心臟血流指標(biāo)的檢測(cè)來(lái)判斷胎兒窘迫。陳固泓等[21]通過(guò)計(jì)算心功能綜合指數(shù)(Tei指數(shù))，發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)可作為臨床疑有胎兒窘迫患者的檢測(cè)指標(biāo)，起到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的價(jià)值。臨床上往往采用傳統(tǒng)方法與彩色多普勒結(jié)合的方法來(lái)預(yù)測(cè)胎兒窘迫，劉杰等[22]采用臍動(dòng)脈S/D值與無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Non-stress test，NST）聯(lián)合的方法來(lái)評(píng)估胎兒預(yù)后的臨床價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈S/D值聯(lián)合NST比單純測(cè)定臍動(dòng)脈S/D值或NST判斷胎兒窘迫更準(zhǔn)確[23]。提示單一血管阻力指標(biāo)往往易受客觀因素的影響而不能真實(shí)反映胎兒宮內(nèi)情況，故在臨床應(yīng)用過(guò)程中往往需要多種檢測(cè)方法的聯(lián)合應(yīng)用來(lái)克服。

5 展望

宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病及腦癱等疾病，嚴(yán)重者可引起圍產(chǎn)兒死亡，早期干預(yù)則預(yù)后良好。超聲彩色多普勒通過(guò)檢測(cè)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化為臨床檢測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫及對(duì)窘迫胎兒的結(jié)局進(jìn)行分析提供了有效的手段。該方法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性高、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)監(jiān)測(cè)。目前超聲技術(shù)也正逐步應(yīng)用于臨床疾病的治療，特別是介入超聲在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。因此，能否在超聲檢測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的同時(shí)加以治療，為該技術(shù)開(kāi)發(fā)新用提供廣闊的前景。

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Progress in detection of fetal distress in pregnancy by Color Doppler Ultrasound.

XIANG Xiao-qing,YE Hong. Department of Gynecology and Obstetrics,the First Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443002, Hubei,CHINA

Fetal distress is the state of hypoxia in the urine,which can seriously influence the health of fetus, even induces the death of fetus.Early diagnosis and intervention can absolutely help improve the pregnancy outcome.In recent years,great progress has been achieved in the detection of fetal distress by Color Doppler Ultrasound.In the clinic,fetal distress is often diagnosed by measuring the hemodynamic indexes of umbilical artery(UA)and middle cerebral artery(MCA),including the peak systotic/end diastotic(S/D),the pulsatility index(PI),the resistance index(RI),and the MCA-UA resistance index ratios RIMCA/UA as well as the pulsatility index ratios PIMCA/UA.Color Doppler Ultrasound plays an important role in recognizing the fetal distress correctly and predicting pregnancy outcome.

Fetal distress;Color Doppler;Umbilical artery;Middle cerebral artery

R445.1

A

1003—6350（2012）21—124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.055

2012-04-04)

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：2010CDZ070）

向小慶（1987—），女，土家族，湖北省宜昌市人，在讀研究生。

*通訊作者：葉紅。E-mail：yehong998@hotmail.com