程秋鳳 宗壽健 王興臣

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是早已公認(rèn)的腦缺血標(biāo)志。大量證據(jù)表明，TIA一旦發(fā)生，就意味著這些患者隨時(shí)面臨缺血性卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)TIA的及時(shí)有效干預(yù)可明顯降低腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)特有的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)在這一領(lǐng)域發(fā)揮的作用越來(lái)越明顯，茲將近5年以來(lái)，對(duì)TIA干預(yù)所獲得的成果簡(jiǎn)述如下。

1 抗血小板聚集藥物配合中醫(yī)干預(yù)

關(guān)于抗血小板聚集藥物對(duì)缺血性腦卒中的防治作用，阿司匹林因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-3]最多而獲Ⅰ級(jí)推薦[4]，臨床得到廣泛使用，但使用中所呈現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、出血往往是影響阿司匹林治療患者依從的主要原因，在某些特殊條件下，如圍手術(shù)期阿司匹林不得不停用，所造成的卒中時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)增加，一直困擾著中西醫(yī)結(jié)合工作者。

有學(xué)者研究表明聯(lián)合中醫(yī)療法比單用阿司匹林對(duì)降低TIA的危險(xiǎn)因素方面效果更顯著。張娟等[5]為了觀察中西醫(yī)結(jié)合治療TIA的臨床療效，將70例TIA患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，治療組采用血塞通、自擬化痰逐瘀湯(天麻、法半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、石菖蒲、膽南星、丹參、桃仁、紅花、姜黃、川芎)配合阿司匹林等西藥治療，對(duì)照組單用上述西藥治療。結(jié)果示治療組血液流變學(xué)參數(shù)(全血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原及高切低切)較對(duì)照組除紅細(xì)胞壓積無(wú)差異外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯差異(P<0.01)。血塞通注射液是從中藥三七中提取的三七皂甙，現(xiàn)代研究證明三七皂甙、天麻提取物G2均具有抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6，7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為三七有止血而不留瘀、活血而不行血的作用，其既活血又止血的雙重作用使其與阿司匹林聯(lián)用時(shí)既協(xié)同了阿司匹林的抗血小板聚集作用，又降低了其出血風(fēng)險(xiǎn)。故雖然此實(shí)驗(yàn)無(wú)終點(diǎn)事件的統(tǒng)計(jì)及比較，但就明顯降低危險(xiǎn)因素及對(duì)作用機(jī)理的研究可推斷中藥干預(yù)對(duì)TIA的防治是有益的。

中醫(yī)干預(yù)不僅僅限于中成藥的使用，近年來(lái)對(duì)中醫(yī)特色療法的推廣研究報(bào)道也日漸增多。如田寧[8]將60例短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機(jī)分為熱敏灸治療組和對(duì)照組,兩組均常規(guī)口服腸溶阿司匹林片,每次100 mg，每天1次,同時(shí)指導(dǎo)其生活行為。在此基礎(chǔ)上，治療組采用熱敏灸療法，方法:先探查熱敏點(diǎn)，即發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象[9，10]的部位，然后采用雙側(cè)同時(shí)懸灸，先風(fēng)池后足三里,每隔3分鐘撣灰并調(diào)整艾條與皮膚距離,保持足夠熱度,每次治療以腧穴熱敏化現(xiàn)象消失為度或不超過(guò)40分鐘。兩組均以1個(gè)月為一個(gè)療程，開(kāi)始連續(xù)治療3天，每日1次，然后3天1次，隨訪1個(gè)月。觀察2組治療后的血液流變學(xué)情況、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及腦血管的發(fā)病情況，結(jié)果：熱敏灸治療組總有效率為96.7%,明顯高于對(duì)照組86.7%(P<0.01)，治療組病情無(wú)明顯改善甚或發(fā)生中風(fēng)者1例，對(duì)照組4例。本研究表明熱敏灸療法的干預(yù)可顯著減少終點(diǎn)事件的發(fā)生，證明對(duì)TIA的防治是確實(shí)有效的。另有研究表明針刺水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交可增加TIA患者的腦血流灌注量[11]。

2 他汀類藥物配合中醫(yī)干預(yù)

膽固醇升高，尤其是LDL-C的升高是TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他汀類藥物是調(diào)脂的首選，關(guān)于他汀類藥物與卒中的預(yù)防，有大型研究表明他汀類藥物干預(yù)可降低卒中危險(xiǎn)16%～21%[12-14]，同時(shí)表明出血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所增加[14]，尤其是所發(fā)生的橫紋肌溶解、肌肉疼痛以及肝臟損害作用更為多見(jiàn)。

李寶柱等[15]選擇首發(fā)TIA患者80例，給予復(fù)方地龍膠囊(以地龍為主藥，配以黃芪、川芎、牛膝)治療，2粒/次，3次/天，連續(xù)治療30天。除2例因消化道副作用停止治療外，均完成觀察。觀察治療前后相關(guān)生化指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、血沉(ESR)，結(jié)果顯示所有指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)?？梢?jiàn)復(fù)方地龍膠囊有降低LDL-C的作用，筆者預(yù)想對(duì)于單用此藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)的患者，合用小劑量的他汀類藥物即可能達(dá)標(biāo)，這樣就避免了大劑量應(yīng)用他汀類藥物產(chǎn)生的副作用，而且此藥同時(shí)能夠降低血小板計(jì)數(shù)、FIB、ESR，從而有效防治TIA。胡金玲等[16]就疏血通注射液做了相關(guān)臨床研究，表明其對(duì)短暫腦缺血發(fā)作患者的血脂、抗凝及促纖溶等有明顯調(diào)節(jié)作用。疏血通注射液由水蛭、地龍組成, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明水蛭具有強(qiáng)烈的溶血栓、降血脂、改善血液流變性、降低血液粘度和抗凝的作用，它可以有效改善微循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)而改善臨床癥狀[17]。地龍能明顯延長(zhǎng)血小板血栓和纖維蛋白血栓形成時(shí)間，減少血栓長(zhǎng)度和干重[18]。

3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)配合中醫(yī)干預(yù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是解除顱外頸動(dòng)脈高度狹窄，預(yù)防缺血性腦卒中的首選治療方法[19]，是否實(shí)施CEA主要依據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)和狹窄程度[20，21]。CEA可能的并發(fā)癥包括：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、傷口問(wèn)題、頸動(dòng)脈損傷和死亡。

王兵等[22]將254例頸動(dòng)脈狹窄行CEA術(shù)患者隨機(jī)分成兩2組，術(shù)后除常規(guī)用藥外，觀察組137例在CEA術(shù)后即給予血栓通注射液治療，直至完成手術(shù)部位拆線后停藥，對(duì)照組117例常規(guī)給予抗生素，結(jié)果示術(shù)后感染發(fā)生率、切口愈合等級(jí)以及腦卒中發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用血栓通注射液能有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)配合中醫(yī)干預(yù)

各種指南建議有CEA禁忌癥或外科難以接近的位點(diǎn)有狹窄的患者，以及首次CEA后再發(fā)狹窄或放射治療后狹窄的患者可以行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)，并且在支架置入之前、期間以及以后的至少1個(gè)月內(nèi)，都應(yīng)給予阿司匹林，其目的就是防止支架植入術(shù)后再狹窄。如何進(jìn)一步提高療效，各方案都在選擇中。

馬魯波[23]選擇頸動(dòng)脈造影證明頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%的32例患者，行頸動(dòng)脈支架術(shù)后隨機(jī)分為對(duì)照組15例，中藥組17例。對(duì)照組單用西藥基礎(chǔ)治療(阿司匹林100 mg/天、辛伐他汀20 mg/天、氯吡格雷75 mg/天，共用3個(gè)月)，中藥組在西藥基礎(chǔ)治療的同時(shí)，加服氣血并治方膠囊制劑[藥物組成有柴胡、赤芍、川芎等，由中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)療制劑室提供(批號(hào)：20020806)，簿每粒0.4 g(每克含生藥13.19 g)，每次3粒，每天3次]長(zhǎng)期口服。觀察術(shù)后12個(gè)月支架內(nèi)再狹窄、臨床癥狀、血脂和安全性指標(biāo)和不良反應(yīng)等。結(jié)果：35例患者中，32例一次性成功地置入了血管內(nèi)支架，術(shù)后顯示狹窄程度明顯改善，3例技術(shù)失敗。手術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者12個(gè)月后行超聲或者造影結(jié)果表明，對(duì)照組4例及中藥組2例患者支架內(nèi)再狹窄，其中超過(guò)50%再狹窄3例；中藥組再狹窄發(fā)生率為11.76%，較對(duì)照組(26.67%)顯著下降(P<0.05)。本研究提示中西藥結(jié)合治療可顯著降低頸動(dòng)脈狹窄CAS術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

5 問(wèn)題與展望

以上研究表明，在TIA的防治中，中醫(yī)藥在抗血小板聚集、降低膽固醇、預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有其一定作用，而且能降低終點(diǎn)事件的發(fā)生，并提高了患者治療的依從性。但綜合近幾年的資料，其質(zhì)量并不理想，主要表現(xiàn)為方案的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的處理并不完善，特別是缺乏實(shí)驗(yàn)研究。故筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合綜合調(diào)治無(wú)論在臨床上，還是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都有廣闊的空間。TIA的發(fā)病人群主要為老年人，且老年人常患有多種慢性疾病需要長(zhǎng)期服用多種藥物，加之有不同程度的肝腎功能減退及藥代動(dòng)力學(xué)的改變，易于發(fā)生藥物不良反應(yīng)，故筆者認(rèn)為中醫(yī)辨證施治在預(yù)防藥物不良反應(yīng)方面定有其優(yōu)勢(shì)，但目前鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，期待臨床工作者的進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] The International Stroke Trial(IST)：a randomised trial of aspirin，subcutaneous heparin，both，or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke．International Stroke Trial Collaborative Group[J].Lancet，1997，349 (9065)：1569-1581．

[2] CAST：randomised placebo controlled trial of early aspirin u∞in 20000 patients with acute ischaemic stroke.CAST(Chinese Acute Stroke Trim)Collaborative Group[J].Lancet,1997,349(9066):164l-1649．

[3] Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke:A combined analysis of 40000 randomized patients from the Chinese acute stroke trial and the international stroke trial.On behalf of the CAST and IST collaborative groups[J]．Stroke, 2000, 3l(6):1240-1249．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,24(2):1-8.

[5] 張娟,鮑遠(yuǎn)程.中西藥并用治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(23):129.

[6] 冷靜傅,超美,萬(wàn)方.三七三醇皂苷化學(xué)成分及藥理作用的研究進(jìn)展[J].華西藥學(xué)雜志,2011,26(1):83-86.

[7] 林青,李秀芳,李文軍,等.天麻提取物對(duì)血小板聚集的影響[J].中國(guó)微循環(huán),2006,10(1): 33.

[8] 田寧.熱敏灸治療短暫性腦缺血發(fā)作30例[J].江西中醫(yī)藥,2011,1(42):39-40.

[9] 陳日新,康明非.腧穴熱敏化及其臨床意義[J].中醫(yī)雜志,2006,47(12):905-906.

[10] 陳日新,康明非.一種新類型的疾病反應(yīng)點(diǎn)——熱敏點(diǎn)及其臨床意義[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,18(2):29-30.

[11] 張磊,程淑紅.針刺對(duì)47例短暫性腦缺血發(fā)作患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中醫(yī)研究,2011,24(2):68-69.

[12] Baigent C,Keech A,Kearney PM,et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analys is of data from 90,056 participants in 14 randoised trials of statins[J].Lancet,2005,366(9493):1267-1278.

[13] 他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組.他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議[J].中國(guó)卒中雜志,2007,2(4)：340-343.

[14] Amarenco P,Bogousslavsk J,Callahan A,et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2006,355(6):549-559.

[15] 李寶柱,楊敏.復(fù)方地龍膠囊對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)生化的影響//2010年中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病學(xué)術(shù)大會(huì),2010:236-237.

[16] 胡金玲,林春,李振英.疏血通對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者血脂和凝血功能的影響[J].中國(guó)康復(fù),2009,24(3):180-181.

[17] 姜樹(shù)梅.水蛭地龍?zhí)崛∫褐委熂毙阅X梗死臨床研究[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,21(6):34-35.

[18] 劉亞明,郭繼龍,劉必旺,等.中藥地龍的活性成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī),2011,27(3):44-45.

[19] HOBSON RW.Carotid angioplasty-stent：clinical experence and rolefor clinicaltraials[J].J Vasc Sury,2001,33(s2):117-123．

[20] Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis[J]. Cochrane Database Syst Rev,2011,13(4):CD001081.

[21] Halliday A, Mansfield A, Marro J,et a1.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomised controlled trials[J].The Lancet,2004,363(9420):1491-1502.

[22] 王兵,崔文軍,石磊.血栓通注射液對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病雜志,2009,12(20):F0003.

[23] 馬魯波.氣血并治方干預(yù)周圍動(dòng)脈粥樣硬化介入術(shù)后血流灌注的研究[D].北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2006.