高玉華

溫法，系八法之一，又稱祛寒法，是用溫?zé)崴幹委熀C的方法。本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》中關(guān)于溫法的論述談起，結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，并通過(guò)多年臨床觀察，認(rèn)為慢性乙型肝炎患者普遍存在肝陽(yáng)虛這一病機(jī)特點(diǎn)。用溫肝法治療慢性乙型肝炎，每能收到較好療效。

1 溫肝法源流

肝虛在臨床上，大多習(xí)慣從肝血虛，肝陰虛來(lái)描述，但是可以查閱到的肝氣虛、肝陽(yáng)虛的文獻(xiàn)很少[1-2]。肝為罷極之本，將軍之官，體陰用陽(yáng)，臨床確實(shí)多見(jiàn)血虛、陰虛，然而肝的陰陽(yáng)氣血互根互用，所以既會(huì)有肝臟陰血之不足，也會(huì)有肝之陽(yáng)氣之不足。因此溫肝一說(shuō)雖言者不多，但其早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]中已有相關(guān)記載。溫法主要針對(duì)寒邪，《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”寒邪為病，最易傷人陽(yáng)氣。為使寒去病除而陽(yáng)氣得復(fù)，施以溫法乃其不二大法，以《素問(wèn)·至真要大論》所提出的“寒者熱之”為其理論依據(jù)。關(guān)于寒證的論述，如《素問(wèn)·至真要大論》所言“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”；“勞者溫之，損者溫之……陰陽(yáng)形氣俱不足，而調(diào)以甘藥”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“陰盛生內(nèi)寒……厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”；《素問(wèn)·痹論》云“痛者，寒氣多也，寒故痛也”。故將《黃帝內(nèi)經(jīng)》溫法定義為：總體上乃針對(duì)“寒證”所設(shè)，能興奮人體整體或局部機(jī)能，提高功能水平的治法。而對(duì)于溫肝的記載，《靈樞·五邪》即有：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時(shí)腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血”。

肝屬厥陰，寒邪侵襲于肝，則為厥陰肝寒之證?！秱摗穂4]中對(duì)溫肝也有相應(yīng)記載。378 條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。講述的是肝寒犯胃，致使胃失和降，陰寒隨肝經(jīng)上逆，厥陰肝經(jīng)與少陰腎脈交會(huì)于巔頂，清陽(yáng)被擾，故而出現(xiàn)頭痛的癥狀。259 條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之?！焙疂癜l(fā)黃，仲景有論無(wú)方，后世在此基礎(chǔ)上用茵陳術(shù)附湯等方，立意于散寒燥濕退黃之原則。174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！边m用于寒濕凝滯血脈，或濕從寒化癖阻脈絡(luò)者。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》以降，歷代醫(yī)藥學(xué)家對(duì)溫肝法也素有發(fā)揮，唐代著名醫(yī)家孫思邈在《千金方》[5]中提出“病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹，悒悒不樂(lè)。婦人月水不利，腰酸痛，名曰肝虛寒也”?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·五臟門》[6]云： “虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，時(shí)作寒熱，腹?jié)M不食，悒悒不樂(lè)。如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也。”明·張景岳在《求正錄·真陰論》[7]中論及“或拘攣痛痹者，以木臟之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也”的肝陽(yáng)虛證。清·王泰林在《西溪書屋夜話錄》[8]中，詳述治肝三十法，其中以《金匱要略》、《近效方》白術(shù)附子湯，治“風(fēng)虛頭重?？鄻O，不知食味”者，“暖土以御風(fēng)寒之法”。近代名醫(yī)蒲輔周：“五臟皆有陰虛陽(yáng)虛之區(qū)別，”又謂“肝陽(yáng)虛則筋無(wú)力，惡風(fēng)寒，善驚惕，囊冷陰潮，饑不欲食”，且其主張用附子湯溫肝補(bǔ)肝。

2 肝陽(yáng)虛的病機(jī)

首先從肝的生理機(jī)能來(lái)考查，肝藏血主疏泄，以血為本。血屬陰，氣屬陽(yáng)，肝體陰而用陽(yáng)。肝之陽(yáng)氣，可以溫煦、升發(fā)和條達(dá)，肝之陰血又是肝陽(yáng)氣功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。所以正常情況下，肝陰肝陽(yáng)、肝氣肝血是互相依存，密不可分的。所謂 “陰為陽(yáng)之母，陽(yáng)為陰之用”， “陽(yáng)無(wú)陰不長(zhǎng)，陰無(wú)陽(yáng)不生”。病理情況下，則陰陽(yáng)互相影響，即“陽(yáng)病及陰，陰病及陽(yáng)”。因此，在臨床中雖然多見(jiàn)肝之陰虛血虛證，但也必然會(huì)出現(xiàn)肝之陽(yáng)虛證。

其次，從肝與腎兩者而言，肝藏血，腎主精，精血相互轉(zhuǎn)化，肝與腎“盛則同盛，衰則同衰”，故有“乙癸同源，肝腎同治”之說(shuō)。亦即腎之陰虛，可以導(dǎo)致肝陰之不足，而腎之陽(yáng)虛，也就必然會(huì)引起肝陽(yáng)之虛損。

3 慢性乙型肝炎肝陽(yáng)虛的臨床表現(xiàn)和治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝病急性期以濕熱為主，后期則“脾腎氣虛，熱毒未盡”。乙型肝炎病毒又是一種具有抑制陽(yáng)氣的毒邪[9]，故濕熱蘊(yùn)蒸，塞濕阻遏或本有陽(yáng)虛之體的患者均會(huì)出現(xiàn)濕勝陽(yáng)微之征。治療上顧及陽(yáng)氣十分重要。后期濕熱已祛，陽(yáng)氣衰微，更宜以扶陽(yáng)為主，清熱解毒為輔。由于肝臟的生理生化功能非常復(fù)雜，肝病牽涉的臟腑經(jīng)絡(luò)不同，病因又各不相同，加之病人的天賦秉義、體質(zhì)、生活環(huán)境也有很多不同，慢性乙型肝炎出現(xiàn)肝陽(yáng)虛的癥狀也非常復(fù)雜，但總的來(lái)說(shuō)其表現(xiàn)及治療結(jié)合臨床可歸納為以下三個(gè)方面。

3.1 厥陰肝寒證

癥見(jiàn)肝區(qū)隱痛，綿綿不止，按之則緩，胃脘不舒，泛酸，或口吐清水，食欲不振，頭痛眩暈，苔白，脈細(xì)弦，方用吳茱萸湯加減。方由吳茱萸、人參、大棗、生姜4 味組成，其中吳茱萸、生姜暖肝和胃，降逆止嘔；人參補(bǔ)虛健脾，大棗調(diào)理諸藥和中。君藥選用大辛大熱的吳茱萸，是因?yàn)楦蜗舱{(diào)達(dá)惡抑郁，吳茱萸既能散肝寒又能疏肝郁，在此不但體現(xiàn)張仲景辨證論治思想，也可以看出其選藥考慮到臟腑的生理特性，吳茱萸在此方中既能溫胃暖肝以祛寒，又善疏肝和胃，一藥而兩擅其功，足見(jiàn)其選藥精當(dāng)。其它常配以柴胡、黃芩、枳殼、黃連等疏肝理膽，調(diào)和肝胃之藥。此法促進(jìn)肝臟解毒，發(fā)揮保護(hù)肝細(xì)胞等作用。

3.2 寒濕內(nèi)阻證

癥見(jiàn)面色暗黃，頭身困重，脘腹痞滿，惡心欲吐，腹脹如鼓，四肢腫脹，尿黃或如濃茶，苔白厚膩，脈沉緩。以黃疸性肝炎屬陰黃或肝硬化腹水者多見(jiàn)，方用茵陳術(shù)附湯加減。方中附子、干姜、白術(shù)、肉桂溫運(yùn)脾陽(yáng)；茵陳利膽退黃；甘草調(diào)和諸藥，共奏溫運(yùn)脾陽(yáng)、利膽退黃、消腫利水之功，是治本之法。其它常配伍清利藥、滑石、通草、虎杖之類，在祛濕同時(shí)兼清熱毒。

3.3 寒凝血脈證

癥見(jiàn)面唇蒼白，肝區(qū)疼痛較劇，手足逆冷，舌暗胖大苔白，或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。慢性乙型肝炎遷延日久或伴有肝硬化者多見(jiàn)此證。方用桂枝附子湯加減。桂枝祛風(fēng)，配附子溫陽(yáng)行濕；草、姜、棗和中養(yǎng)胃，有祛風(fēng)除濕，和中養(yǎng)胃之效。在肝病證治中辛溫通絡(luò)藥常與三棱、莪術(shù)等破血藥同用，此法擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 厥陰肝寒證

患者，女，42歲，2009年4月20日初診。因肝區(qū)疼痛2周入院。入院時(shí)肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 352 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 158 U/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、e抗體(HbeAb)、核心抗體(HbcAb)均為陽(yáng)性。入院診斷：慢性乙型肝炎。診見(jiàn)：患者精神萎靡，少氣懶言，面色晦暗，干嘔、吐稀白涎沫1周，日吐涎沫量在100～200 ml，胃中寒冷，喜熱飲，大便溏，小便黃，舌淡、苔白邊有齒印，脈細(xì)緩。證屬肝胃俱寒，脾氣虛弱。肝寒失疏泄橫逆犯胃，胃失和降，而干嘔吐稀白涎沫，胃中寒冷，則喜溫惡寒，渴喜熱飲，肝氣受邪犯脾，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕阻于舌而舌體胖大，受齒列擠壓而形成齒痕舌。治以溫肝暖胃，方以吳茱萸湯加味。處方：吳茱萸10 g，熟附子9 g，黨參、姜半夏、生姜、炒白術(shù)、大棗各10 g。7劑，水煎服。每天1劑。4月29日二診：7劑后，患者干嘔除，胃中寒冷好轉(zhuǎn)，吐涎沫量減，舌脈同前，守方7劑。5月6日三診：精神轉(zhuǎn)佳，食欲改善，吐稀白涎基本消失，胃中寒冷減輕，舌淡紅、苔白邊有齒印，脈緩。肝功能ALT 60 U/L，AST 46 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb陽(yáng)性。

4.2 寒濕內(nèi)阻證

患者，男，55歲。于2010年8月因頭身目黃、肝硬化腹水住院，診見(jiàn)身黃，目黃，小便黃，面色晦暗無(wú)華，無(wú)光澤，周身乏力，納少，腹脹便溏，下肢腫，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡，兩側(cè)有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)，腹軟，有移動(dòng)性濁音。住院化驗(yàn)查血紅蛋白(Hb)102 g/L，ALT 220 U/L，AST 102 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb陽(yáng)性。入院診斷：慢性乙型肝炎，肝硬化腹水。辨證：寒濕困脾，氣虛血瘀?；颊吒纹⒛I三臟功能失調(diào)，肝氣瘀滯不能疏泄則見(jiàn)身黃，目黃，小便黃，血瘀則見(jiàn)面色晦暗，舌兩側(cè)瘀斑，水停于腹中則見(jiàn)移動(dòng)性濁音。治以溫肝化濕，健脾消腫，方以茵陳術(shù)附湯加減。處方：茵陳30g，干姜、熟附子、肉桂各9 g，黃芪20 g，黨參、蒼術(shù)各15 g，車前子、豬苓各15 g，三七粉兌入5 g，大腹皮30 g，生甘草10 g，7劑，水煎服。每天1劑。二診：服上方7劑，身黃，目黃，小便黃均減輕，腹脹，四肢發(fā)涼有好轉(zhuǎn)，舌脈同前，繼服前方，加大補(bǔ)氣藥量，黃芪改為40 g，黨參改為紅參15 g，7劑，患者好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉箝T診三診：黃疸已不明顯，腹水退凈，下肢腫脹已消，顏面仍有虛浮感，乏力，小便微黃，舌脈同前，守方10劑。

4.3 寒凝血脈證

患者，男，45歲。2010年6月因肝區(qū)疼痛病情加重轉(zhuǎn)入本院診治，自述1個(gè)月前因乙型肝炎右脅不適、脘腹脹悶就診于外院，予以拉米夫定片治療，因轉(zhuǎn)氨酶不下降反繼續(xù)升高遂停藥。診見(jiàn)：神疲乏力，面色萎黃暗滯，脘痞納差，口干口苦，右脅痛，大便干，小便黃，舌暗苔白，脈細(xì)澀。檢查：輕度肝掌，左腹蜘蛛痣，肝臟肋下可觸及。住院化驗(yàn)檢查示：ALT 285 U/L，AST 210 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb均為陽(yáng)性。B型超聲提示：肝硬化，脾大。入院診斷：慢性乙型肝炎，肝硬化。辨證：寒凝血脈?；颊吒文I不足，肝氣郁則口干口苦，右脅痛，肝脈血瘀則見(jiàn)肝掌，蜘蛛痣，脈細(xì)澀。方用桂枝附子湯加減。處方：桂枝、熟附子各20 g，川芎、白芍、當(dāng)歸各10 g，干姜、豬苓各15 g，三七粉兌入5 g，生甘草10 g，7劑，水煎服。二診：服上方7劑，肝區(qū)疼痛減輕，大小便正常，納可，舌脈同前，繼服前方7劑。三診：肝區(qū)疼痛基本消失，納可，舌淡暗、苔白，脈細(xì)。肝功能示ALT 80 U/L，AST 64 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb陽(yáng)性，患者好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

筆者認(rèn)為溫肝法即溫補(bǔ)肝之氣血，溫散肝經(jīng)之寒邪，通過(guò)溫肝以恢復(fù)肝的生理功能的一種治療方法。臨證要用于肝陽(yáng)虛衰及七情內(nèi)傷、肝氣郁滯以致氣不能敷布，郁而寒化的病癥，其臨床多見(jiàn)厥陰肝寒，寒濕內(nèi)阻，寒凝血脈證。而在治療中多以溫中有補(bǔ)，以溫為主，兼施疏泄為主要治療法則。

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