我的臨床筆談（十六）

文◎那開憲

一名低血糖偏癱患者險被誤診

張醫(yī)生來自四川綿陽，碩士畢業(yè)后便從當?shù)蒯t(yī)院到我們醫(yī)院進修學習。她在工作上十分勤奮努力，深得全科醫(yī)生的認可。一天，恰逢張醫(yī)生值夜班，早上交班時她告訴我，昨夜除了治療2例心力衰竭患者外，主要時間都忙著為16病床患者診治了。雖然這一夜忙得一分鐘也沒有休息，但卻是她來我們醫(yī)院以來最受益的一夜。

16床患者，女性，69歲，主因“間斷胸悶6年，加重10余天”入院,既往有冠心病6年余，心梗病史1年余，有糖尿病多年。入院10天前受涼后，出現(xiàn)胸悶、不能平臥，伴咳嗽、咳白色粘痰，以糖尿病、心力衰竭伴肺炎入院治療。入院后予以抗感染、強心、利尿、擴張血管改善心功能及亞莫利2mgQd控制血糖等治療?；颊卟∏槲匆姾棉D(zhuǎn)，納差，每日不規(guī)律進食約2～4兩。于入院第三天患者感乏力、嗜睡，測血糖5.0mmol/L。張醫(yī)生值夜班當天的晚上8時許，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能講話，大小便失禁，立即呼叫醫(yī)生。檢查后發(fā)現(xiàn)患者處于昏迷狀態(tài)，按壓眶上孔無反應，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)偏癱，右側(cè)巴彬斯基征陽性。立即請神經(jīng)科醫(yī)生會診，考慮為腦梗塞，建議行腦MRI檢查。MRI示腦動脈硬化表現(xiàn)，未見腦梗塞病灶。按神經(jīng)科醫(yī)生建議按腦梗塞治療。

凌晨5時許，患者肢端發(fā)涼，雙乳房間皮膚有汗。仍處于昏迷狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)仍偏癱，右側(cè)巴彬斯基征仍陽性。考慮到患者平素有糖尿病，檢測血糖，排除糖尿病昏迷可能性。立即測血糖為1.1mmol/L，予以50%葡萄糖60ml靜推，5分鐘后患者清醒，右側(cè)肢體可以活動，并能在床上坐起小便。張醫(yī)生恍然明白，原來這位患者神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)是低血糖引起的。

其實，低血糖偏癱在臨床上并不少見，但臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病。通常血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時交感神經(jīng)過度興奮癥狀明顯，表現(xiàn)為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時可進入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖時可表現(xiàn)為不同程度的精神異常、意識障礙、驚厥等全腦癥狀。血糖值越低，患者的全腦癥狀越重。

糖尿病伴低血糖時可有交感神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等。但在有較長糖尿病史的低血糖患者中，因多并發(fā)較嚴重的自主神經(jīng)病變，使之對低血糖的敏感性下降，多以突發(fā)的意識程度改變、失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而上述交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生在原有腦動脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數(shù)為左側(cè)大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發(fā)于右側(cè)肢體。

白醫(yī)生的困惑

白醫(yī)生是腫瘤科醫(yī)生，她個性突出，業(yè)務強，工作熱情很高，從醫(yī)10余年，白醫(yī)生已在當?shù)爻蔀轫懏敭數(shù)哪[瘤專家，并成為科室主任，在事業(yè)上可謂一帆風順。

任科室主任一段時間以來，白醫(yī)生卻總是感覺自己活得很累、很苦，工作總不開心，平素和她很熟悉的同事好像逐漸疏遠了她，為此，她感到十分苦惱，天天憂心忡忡，工作也時常出錯。在與昔日一位大學同學閑談時她提及了此事，同學的一番深入分析令她茅塞頓開。由于她脾氣急，好勝心又強，自從當了科主任后，對工作能力一般的同事，總是由于一些工作失誤就訓斥他們，諷刺他們，從不給他們?nèi)魏蔚膸椭椭更c。對工作能力強的人，也沒有很好地發(fā)揮他們的優(yōu)勢與特點，可見，白醫(yī)生的問題是出自人際關(guān)系上。通過與同事們的深入交流，白醫(yī)生向大家表示歉意的同時，也開始注意調(diào)整自己處理人際關(guān)系的方式，積極提供幫助和指點，并學習客觀評價工作、激勵團隊、鼓舞士氣及合理調(diào)配應用科室人力資源。

在人與人之間，相互往來是人的社會存在方式，這種相互往來的結(jié)果就形成了心理上的關(guān)系和心靈上的距離，或親近友好或疏遠敵對,從而體現(xiàn)在情感上的相親或相斥，也就是常說的人際關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn):“智慧”、“專門技術(shù)”和“經(jīng)驗”只占一個人成功因素的15%,其余85%則取決于良好的人際關(guān)系。

醫(yī)療服務工作是一項合作性很強的工作，在實施診治和護理過程中，相互配合更是尤為重要。白醫(yī)生沒有完全從“好醫(yī)生”向“好領(lǐng)導”的角色轉(zhuǎn)變過來，是問題的關(guān)鍵。在團隊中，某個人的表現(xiàn)再突出，如果忽略了整體合作，也是孤掌難鳴；從長遠角度來講，既不會為團隊帶來持久效益，個人想要實現(xiàn)其自身價值也將是遙遙無期，被團隊排斥疏遠的同時，個人的人生坐標也將會迷失。