施曉輝 王大鵬 哈日巴拉

隨著人口老齡化及女性平均壽命的延長(zhǎng)，老年乳腺癌的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)[1]。與年輕患者相比，老年乳腺癌患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病，對(duì)大手術(shù)的創(chuàng)傷和化療藥物不良反應(yīng)的耐受性下降，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。因此，重視老年乳腺癌患者的圍手術(shù)期的治療和康復(fù)，是提高生存率，改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)我科2006年1月～2010年10月收治的36例65歲以上乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年10月共收治經(jīng)病理檢查證實(shí)的女性乳腺癌36例，年齡65～92歲，中位年齡76歲。因乳房腫塊就診34例，乳房破潰就診1例，腋窩疼痛就診1例。36例中合并高血壓11例(30.6%)，糖尿病6例(16.7%)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例，黏液腺癌2例，乳頭狀癌1例。根據(jù)2003年UICC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(22.2%)。術(shù)后ER(或)PR陽(yáng)性32例。

1.2 治療方法

改良根治術(shù) 28例(77.8%),乳房單純切除術(shù)4例 (11.1%),局部擴(kuò)大切除術(shù)4例 (11.1%)。其中有 4例患者術(shù)后輔助化療,12例術(shù)后行輔助放療,25例行內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)淋巴漏4例，經(jīng)多次注射器抽出淋巴液，腋下加壓包扎后痊愈；皮下積血2例，經(jīng)拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流管引流后治愈；皮瓣壞死2例，經(jīng)換藥治愈。

36例老年乳腺癌患者經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中、 術(shù)后采取有效措施控制并發(fā)癥,均安全度過(guò)圍手術(shù)期,術(shù)后無(wú)住院死亡病例,均痊愈出院,取得滿意治療效果。所有患者均定期門診復(fù)診，隨訪至2010年，36例手術(shù)患者無(wú)1例死亡，1例遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移的患者行單純?nèi)榉壳谐耙父C腫大淋巴結(jié)切除。

3 討論

隨著全球人類老齡化進(jìn)程的加快，老年乳腺癌占有比例越來(lái)越大。最新的歐美國(guó)家SEER數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道，超過(guò)65歲的老年乳腺癌患者將近50%，70歲以上的患者達(dá)47%。通常70歲左右的女性乳腺癌患者的預(yù)期中位生存期為15.5年[1]。

3.1 老年乳腺癌的特點(diǎn)

老年乳腺癌一直是細(xì)胞學(xué)診斷的難點(diǎn),研究證明[2]老年乳腺癌大多數(shù)為細(xì)胞小,且大小較一致、 異型不明顯,常出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)空隙或印戒樣細(xì)胞;組織類型以浸潤(rùn)性小葉癌占多數(shù),診斷有一定的困難,但如能術(shù)前明確診斷,對(duì)臨床幫助較大。與青年乳腺癌相比較，老年乳腺癌具有侵襲性相對(duì)較低，疾病進(jìn)展慢，受體陽(yáng)性率高[3]，Her-2表達(dá)低和預(yù)后較好等特點(diǎn)，但老年乳腺癌仍有20%～30%的患者惡性程度較高。對(duì)于老年乳腺癌患者，應(yīng)采取與年輕患者相同的預(yù)后因子評(píng)價(jià)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，采取適合老年人生理狀況的個(gè)體化合理治療方案[4]。本組患者病程均在3年以上，就診時(shí)乳房病灶大小為1～10 cm,TNM分期為Ⅰ～Ⅳ期，腋下淋巴結(jié)可觸及7例，乳房局部可見(jiàn)橘皮征和酒窩癥8例。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)重視合并癥的處理

老年乳腺癌患者機(jī)體各器官功能都處在逐漸衰退狀態(tài)，多伴有其他老年性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病及肺、腎功能不全等，給手術(shù)、麻醉及術(shù)后愈合帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)，合理治療并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。①糖尿病的處理：由于糖尿病對(duì)血管的長(zhǎng)期影響，導(dǎo)致血管硬化，血管彈性差，血流速度緩慢，術(shù)時(shí)會(huì)導(dǎo)致皮瓣大面積壞死。另外，糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫功能下降，術(shù)后易發(fā)生手術(shù)切口不愈合及繼發(fā)感染[5]。本組有6例合并糖尿病，術(shù)前嚴(yán)格控制血糖，通過(guò)控制飲食、口服降糖藥將血糖控制在8 mmol/l。每天監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖，及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助治療，至術(shù)后2周，未出現(xiàn)切口裂開病例，2例已出現(xiàn)皮瓣周圍壞死，范圍小于5 cm2,經(jīng)換藥治愈。②高血壓的處理：合并高血壓的患者手術(shù)中的危險(xiǎn)性也明顯增加，在圍手術(shù)期對(duì)此認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于老年乳腺癌來(lái)說(shuō)，術(shù)中創(chuàng)面要徹底止血，并及時(shí)補(bǔ)充血容量；同時(shí)術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，注意心率及血壓的變化。對(duì)口服阿司匹林的患者，應(yīng)停服阿司匹林1～2周后再手術(shù)，以防止術(shù)后皮下滲血致皮瓣壞死。術(shù)后2天應(yīng)適當(dāng)給予止血藥。因術(shù)后患者情緒差及疼痛，血壓波動(dòng)會(huì)較大，應(yīng)根據(jù)血壓情況，必要時(shí)給予靜脈泵入硝酸甘油，待血壓穩(wěn)定后給予口服降壓藥維持。本組11例合并高血壓，經(jīng)過(guò)上述處理，血壓控制在150/90 mmhg以下，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。僅2例術(shù)后皮下積血，經(jīng)拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流管引流，未影響切口愈合。

3.3 手術(shù)方式選擇

外科手術(shù)目前仍是老年乳腺癌患者重要治療手段之一[6]。我國(guó)目前多采用改良根治術(shù)。目前認(rèn)為乳腺癌是全身性疾病，故局部治療偏向保守，而針對(duì)老年人的生理特點(diǎn)和疾病生物學(xué)特征，選擇創(chuàng)傷最小術(shù)式即可達(dá)到根除腫瘤效果尤為重要。老年乳腺癌患者的術(shù)式?jīng)]有固有模式，術(shù)式的選擇不僅取決于腫瘤分期，更取決于機(jī)體的耐受情況。只要全身情況較好，年齡小于75歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期或部分Ⅲ期病例，即使有1種或多種基礎(chǔ)疾病，經(jīng)術(shù)前有效控制均可行改良根治術(shù)[7]。本組行改良根治術(shù)32例，占88.9%。對(duì)于全身情況較差的患者，主張行局部病灶擴(kuò)大切除。Hughes等[8]對(duì)70歲以上T1N0M0、ER或PR(+)乳腺癌患者采用單純腫塊切除聯(lián)合他莫昔芬治療，隨訪5年 0.5%患者腋窩發(fā)生轉(zhuǎn)移。這表明老年早期乳腺癌ER或PR(+)者，預(yù)后好，采用微創(chuàng)手術(shù)，輔以全身治療，可以達(dá)到很好效果。

3.4 非手術(shù)治療方法

內(nèi)分泌治療有效率高，副作用少，依從性好。老年乳腺癌激素受體水平較高，因此內(nèi)分泌治療在老年乳腺癌綜合治療中占有重要地位。Hughes等[8]認(rèn)為，對(duì)于70歲以上激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，單純腫塊切除加三苯氧胺治療是合理的。近年來(lái)乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物研究發(fā)展很快，第三代芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑和阿那曲唑的療效優(yōu)于三苯氧胺，并且對(duì)子宮內(nèi)膜組織的影響較小，對(duì)生活質(zhì)量影響較小。有研究認(rèn)為[9]，老年乳腺癌ER(+),PR(-)患者對(duì)他莫昔芬治療往往不敏感，來(lái)曲唑可提高ER(+)PR(-)患者療效。老年乳腺癌是否需要化療仍有爭(zhēng)議，不過(guò)老年乳腺癌的化療收益不會(huì)很大，且不良反應(yīng)較大，多數(shù)老年乳腺癌患者不適合化學(xué)治療，NCCN建議對(duì)于70歲以上患者，如果激素受體陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮內(nèi)分泌治療，有危及生命轉(zhuǎn)移灶或者內(nèi)分泌治療失敗才考慮全身化療，對(duì)于身體條件較好的高危復(fù)發(fā)病例，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多和激素受體陰性的患者，則應(yīng)該行化療。

總之，對(duì)于老年乳腺癌的外科治療要根據(jù)全身情況綜合考慮。做好圍手術(shù)期的處理，可以提高患者生存率，改善生活質(zhì)量。

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