肺栓塞心電圖診斷

天津港口醫(yī)院（300456）周紅

肺栓塞（pulmonary yembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。PE病情兇險(xiǎn)又缺乏典型表現(xiàn)，因此臨床誤診率、漏診率、死亡率極高，嚴(yán)重危害患者身體健康[2]。目前認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變[3]。因此心電圖對(duì)PE的診斷具有很重要的價(jià)值。熟悉PE心電圖變化是臨床醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。

1 PE的概況

美國(guó)PE發(fā)生率很高，每年有50萬人患有癥狀的PE，死于PE的約5萬人以上，死亡率達(dá)10%以上。在常規(guī)尸檢中，發(fā)現(xiàn)率約為25～30%，如用特殊的技術(shù)檢查可達(dá)60%，甚至仍是低估的，因有些栓子可能已經(jīng)溶解。據(jù)上述結(jié)果，PE占臨床死亡原因第三位。據(jù)我國(guó)病理資料PE的尸檢出率為3%，日本報(bào)告為1.5%，因此東方人PE的發(fā)病率可能較低。我國(guó)阜外醫(yī)院調(diào)查，PE發(fā)病也有進(jìn)行性增大趨勢(shì)。凡能及時(shí)做出診斷及治療的PE病人只有7%死亡，而沒有被診斷的病人60%死亡，其中33%在發(fā)病后第一小時(shí)內(nèi)迅速死亡[4]。只有正確診斷和及時(shí)治療才能顯著降低病死率。

目前，PE急診篩查仍以心電圖、血?dú)夥治觥-二聚體檢測(cè)、肺螺旋CT血管造影等為主。Sinha N[5]等分析了270例懷疑急性PE并進(jìn)行肺螺旋CT血管造影的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在行血管造影前，心電圖能夠增加急性PE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。PE的心電圖改變多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，隨病程的發(fā)展而呈動(dòng)態(tài)變化，故心電圖對(duì)PE的診斷具有很重要的價(jià)值[6]。對(duì)可疑PE患者及早、多次描記心電圖并比較，PE的診斷率會(huì)顯著提高。

臨床上，PE多見于骨折后、手術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)期臥床患者、惡性腫瘤及充血性心力衰竭患者。血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓是發(fā)生PE的主要原因，60%～85%的栓子是來源于下肢和盆腔靜脈[7]。近年來，臨床見到一些PE既無上述的疾患，也無長(zhǎng)期臥床史，可能與凝血機(jī)制異常和（或）血小板功能缺陷有關(guān)。

2 PE的臨床表現(xiàn)

因?yàn)榧毙訮E造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程度導(dǎo)致右心失代償，右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。所以PE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性。癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿到血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。PE常見癥狀可以是以下癥狀的不同組合。

2.1 不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PE最常見的癥狀。

2.2 胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。PE導(dǎo)致的胸痛伴呼吸困難與侵及胸膜有關(guān)，與冠心病、心絞痛、心肌梗塞相比，其胸痛為鈍痛，并伴有呼吸困難。因此出現(xiàn)胸痛應(yīng)首先做心電圖檢查，心電圖檢查是PE早期鑒別心肌梗塞診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一[8][9]。

2.3 暈厥，可為PE的唯一或首發(fā)癥狀。

2.4 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

2.5 咯血，常為小量咯血，大咯血少見。

2.6 咳嗽、心悸等。

2.7 其他：發(fā)紺、低熱等。

3 PE心電圖表現(xiàn)的機(jī)制[10]

PE的心電圖表現(xiàn)主要是急性右心室擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓。右心室擴(kuò)張時(shí)心臟沿其長(zhǎng)軸作順時(shí)針轉(zhuǎn)位，心臟在胸腔中的位置趨向于垂直。在額面上QRS向量環(huán)順鐘向運(yùn)轉(zhuǎn)，終末向量轉(zhuǎn)向右上產(chǎn)生SⅠQⅢTⅢ，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，QRS電軸右偏；橫面上V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段抬高，r波增高，順鐘向轉(zhuǎn)位。由于急性右心室擴(kuò)張，心肌缺氧，可能影響右束支的傳導(dǎo)功能，可出現(xiàn)右束支阻滯。

4 PE心電圖表現(xiàn)

心電圖特征在很大程度上取決于記錄心電圖的時(shí)間和栓子的大小[11]。心電圖變化程度與肺栓塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。

4.1 SⅠQⅢTⅢI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置，稱為SⅠQⅢTⅢ。這是PE最經(jīng)典的心電圖改變，但并不特異，除PE外，還可見于左后分支傳導(dǎo)阻滯、正常變異等。

4.1.1 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，開始寬而淺，發(fā)展為深而窄，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失。

4.1.2 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈qR、QR型（不出現(xiàn)QS型），Q的時(shí)間＜0.03s，Q的振幅＜1/4 R。

4.1.3 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置：有時(shí)avF導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)T波倒置，Ⅱ?qū)?lián)T波可呈雙向。

4.2 心率增快：如出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速或心率比以前明顯增快。這是PE最常見、最早的心電圖改變。

4.3 右胸導(dǎo)聯(lián)r波增高 r/s比例增大，V2-3導(dǎo)聯(lián)最為顯著。

4.4 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR、QR型 Kucher N[13]等發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR波與右室功能障礙密切相關(guān)，是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4.5 V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，底端變鈍，升支出現(xiàn)頓挫。這種改變可能反映早期右心室擴(kuò)大及室上嵴肥厚，為比較敏感的心電圖改變，于發(fā)病后不久即可出現(xiàn)。

4.6 一過性右束支阻滯：V1-2甚至V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)rsR’型或RSR’型，QRS間期＞0.12s或＜0.12s。溶栓治療后右束支阻滯可消失。

4.7 ST-T變化

4.7.1 STⅠ-Ⅱ輕度下移或呈階梯狀抬高，STⅢ輕度抬高，可呈弓背向上。

4.7.2 STV1-3抬高，可呈弓背向上，與急性心肌梗塞不同。

4.7.3 STV4-6下移，呈水平狀，有時(shí)僅見ST段水平延長(zhǎng)，ST-T夾角變銳，反映心肌缺血。

4.7.4 V1-3T波倒置是最常見心電圖表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間也比其他心電圖表現(xiàn)長(zhǎng)一些。Punukollu G等認(rèn)為V1-3T波倒置是判斷急性PE患者右室功能障礙的最敏感指標(biāo)。Kosuge M等發(fā)現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性PE和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處。

4.8 重度順鐘向轉(zhuǎn)位，過渡區(qū)左移至V5-6導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)V1-6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型。此種心電圖表現(xiàn)甚為常見，持續(xù)時(shí)間不定，從數(shù)小時(shí)到數(shù)周。

4.9 Ⅱ?qū)?lián)P波增高，出現(xiàn)房性早搏、房速、心房纖顫、心房撲動(dòng)，多為一過性。由于心率加快可引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化，加重已存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭。

4.10 電軸右偏+90～+100°：如果患者有發(fā)病前心電圖與發(fā)病后心電圖進(jìn)行比較，能顯著提高PE的診斷率，同時(shí)切記，心電圖診斷一定要密切聯(lián)系臨床，脫離臨床的心電圖診斷是沒有意義的。

5 鑒別診斷

5.1 PE與急性下壁心肌梗塞的鑒別：前者僅有Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，并且Q的寬度＜0.03s，Q的振幅＜1/4 R，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度抬高，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段下移或呈輕度抬高，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，不符合急性心肌梗塞演變規(guī)律。后者則Ⅱ、Ⅲ、avF均出現(xiàn)Q波，并且Q的寬度＞0.04s，Q的振幅＞1/4 R，同時(shí)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末r波，并且符合急性心肌梗塞演變規(guī)律。

5.2 PE與急性前間壁心肌梗塞的鑒別：前者僅V1導(dǎo)聯(lián)（偶爾V2）出現(xiàn)qR或者QR型，STV1-3段明顯弓背向上抬高，不符合急性心肌梗塞演變規(guī)律。后者V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR、QS型；STV1-3段明顯弓背向上抬高。并且符合急性心肌梗塞演變規(guī)律。

5.3 PE與左后分支傳導(dǎo)阻滯的鑒別：二者均有SⅠQⅢTⅢ。前者多有臨床癥狀及心動(dòng)過速，右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，電軸右偏，多位于+90～+100°；后者多無臨床癥狀，心率正常范圍；右胸導(dǎo)聯(lián)多無明顯改變，電軸右偏＞+110°，甚至120°以上。

5.4 PE與正常變異的鑒別：正常人Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)Q波，T波可倒置。若再合并持續(xù)性幼稚型T波即TV1-3倒置。其改變類似PE。不同點(diǎn)為正常變異者無臨床癥狀，心電圖改變長(zhǎng)時(shí)間不變化。

總之，心電圖對(duì)肺栓塞的診斷具有重要的價(jià)值。盡早、多次描記心電圖，觀察動(dòng)態(tài)變化，緊密結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行全面分析，綜合判斷，對(duì)PE診斷及及時(shí)的挽救患者的生命都有重大的意義。