周建華 李 英 宋麗麗

(青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042)

隨著老年人口的增長(zhǎng)，老年病人的比例也越來(lái)越大，增強(qiáng)老年患者臨床護(hù)理的探索和研究，采用中西醫(yī)結(jié)合的手段對(duì)老年人進(jìn)行辨證施護(hù)，進(jìn)而改善老年群體的健康狀態(tài)，對(duì)于減輕社會(huì)和子女負(fù)擔(dān)，解決社會(huì)老年人問(wèn)題是十分重要的。自2006年以來(lái)，我們對(duì)我院門診大病的1000名老年病人采取中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年1月～2012年9月來(lái)我院門診就診的1000例老年病人，年齡50～88歲，中位年齡69歲，疾病類型：惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病等各種慢性疾病。

1.2老年人的生理特點(diǎn)

1.2.1五臟日虛 人體陰陽(yáng)氣血之盛衰，形體百骸的狀贏，都取決于臟腑功能的強(qiáng)弱。人的臟腑功能實(shí)際在老年到來(lái)之前就已開(kāi)始衰退，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，衰退會(huì)按一定的規(guī)律不斷加重最終導(dǎo)致臟腑薄脆，五臟皆虛。因此，五臟日虛是人衰老的根源，它致使老年人的陰陽(yáng)氣血衰少，抗邪能力低下，易于發(fā)病而難于康復(fù)。

1.2.2易感外邪 老年人臟腑薄脆，腎精匱乏，陽(yáng)不能營(yíng)守于內(nèi)，陰不能固護(hù)于外，常常不能對(duì)陰陽(yáng)界的自然變化做出適應(yīng)性調(diào)整，適應(yīng)能力和防御能力比較低下，即所謂“衛(wèi)外不固”，容易感受外邪而發(fā)病。

1.2.3易傷七情 老年人易產(chǎn)生異常情志，主要有以下兩種：①性氣不定。老年人與青壯年人相比，性格不夠穩(wěn)定，情緒容易變化，即所謂“性氣不定”。②情志抑郁。老年人與青壯年人相比，還容易產(chǎn)生憂、悲、思、哀、驚、恐等而情志抑郁。無(wú)論是性氣不定，還是情志抑郁，都表現(xiàn)了老年人暮哀而易傷七情的生理特點(diǎn)。七情所傷不同于外感六淫之邪先傷肌腠皮毛，而是直接影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能，造成陰陽(yáng)氣血失調(diào)，因此老年人的情志變化直接影響著許多疾病的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料也表明，精神情緒的不安與緊張，不但會(huì)使血壓增加，持續(xù)的精神緊張，可使腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌過(guò)多，抗體形成速度減慢，身體免疫能力降低，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，從而容易發(fā)生許多疾病。

1.3病理特點(diǎn)

老年病人的病理十分復(fù)雜，但就總體而言，基本離不開(kāi)“虛”。因?yàn)槔夏瓴∈窃诶夏耆宋迮K日虛，陰陽(yáng)漸衰的基礎(chǔ)上發(fā)生和發(fā)展的，所以歷代許多醫(yī)家都指出老年病人的根本病理是“以虛力本”。

1.3.1虛中夾實(shí) 老年病人除了腠理不密而感受外邪，年暮老衰而內(nèi)傷七情，脾胃虛弱而內(nèi)生積滯所引起的許多疾病，病理都是虛中夾實(shí)。還有一類由于陰陽(yáng)衰減，內(nèi)生邪氣而引起的疾病，也表現(xiàn)為虛中夾實(shí)的病理。

1.3.2多痰多淤為患 在影響老年病發(fā)生發(fā)展的諸多病邪之中，淤血和痰飲尤多。老年患者常產(chǎn)生的病證有脘腹疼痛，癡呆健忘，半身不遂，兩目黯黑，唇黯舌青，舌苔厚膩等。因此歷代醫(yī)家都十分重視淤血和痰飲在老年病過(guò)程中所造成的危害。

1.3.3易傳易變 疾病是否傳變，主要取決于邪正雙方力量的對(duì)比，關(guān)鍵是臟腑之氣的強(qiáng)弱。老年人由于正氣虛衰，臟腑薄脆，所以患病后比較容易轉(zhuǎn)變，有時(shí)甚至很快發(fā)生變化，從而出現(xiàn)意外情況，也就是說(shuō)老年人可以同時(shí)患有多種不同的疾病。

1.3.4陰陽(yáng)易竭 亡陰和亡陽(yáng)是陰液或陽(yáng)氣極度衰竭，往往導(dǎo)致生命垂危的兩類嚴(yán)重病機(jī)，如不及時(shí)挽救病人就會(huì)“陰陽(yáng)離決，精氣奈絕”而死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年病人儲(chǔ)備能力明顯降低，一旦負(fù)荷過(guò)重，即可誘發(fā)病態(tài)，引起連鎖反應(yīng)而波及全身各個(gè)器官，引起重要器官的衰竭，內(nèi)分泌代謝紊亂，而致死亡。

2 辨證調(diào)護(hù)

2.1一般調(diào)護(hù)

2.1.1熟悉老人生理上衰老的特點(diǎn)，掌握一般老年人衰老的情況。老年人各系統(tǒng)衰老程度并不平行，往往數(shù)病并存，只有通過(guò)細(xì)致的觀察和全面的檢查，才能熟悉每個(gè)老年患者的衰老特點(diǎn)，了解他們的視力、聽(tīng)力、記憶力、思維活動(dòng)能力、性情以及飲食睡眠習(xí)慣等，以便掌握一般情況[1]。

2.1.2評(píng)估場(chǎng)地，注意環(huán)境與衛(wèi)生，切實(shí)保證安全。老年病人病室應(yīng)選擇在環(huán)境安靜，光線充足的地方。老年人活動(dòng)不便，分泌物等易于污染周圍環(huán)境，應(yīng)及時(shí)清掃，確保安全。老年人的視聽(tīng)能力下降，極易發(fā)生意外傷害，而且后果常常非常嚴(yán)重，因此要時(shí)常評(píng)估場(chǎng)地，需要以預(yù)防為主。

2.1.3講究膳食衛(wèi)生，遵循飲食宜忌。根據(jù)老年人的特點(diǎn)，進(jìn)餐營(yíng)養(yǎng)合理，定時(shí)定量，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。食物的屬性有寒熱溫涼之別，氣味有酸辛苦甘平咸之異。對(duì)于老年患者而言食物的治療作用比藥物更具有優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)時(shí)時(shí)注意飲食之所勝糾疾病之所偏，切不可犯“以勝加偏”，助邪益疾之忌。

2.1.4保持二便通調(diào)，做好觀察記錄。老年患者臟腑日虛，陽(yáng)陰漸衰，大小便易于出現(xiàn)異常，故應(yīng)指導(dǎo)病人合理的飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。老年人腸道、泌尿系統(tǒng)以及全身多科疾病都以大小便失調(diào)為主要表現(xiàn)狀況，故應(yīng)認(rèn)真觀察和記錄大小便的數(shù)量、顏色、質(zhì)地和排泄情況并按規(guī)定收集二便標(biāo)準(zhǔn)送化驗(yàn)室檢查，以便協(xié)助診斷。

2.1.5重視心理調(diào)護(hù)，培養(yǎng)樂(lè)觀情緒。老年人心理減退，疾病的損害可直接引起他們心理狀態(tài)的改變，而疾病損害所造成的困境，則是老年患者心理變換的重要原因。老年患者更需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心、幫助與鼓勵(lì)。耐心的調(diào)節(jié)與照料，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，以情制情或心理暗示等護(hù)理，以減少或消除病人的焦慮悲觀情緒，幫助他們解除痛苦，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

2.1.6注意勞逸適度，指導(dǎo)醫(yī)療鍛煉。患者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，盡可能做到生活自理，獨(dú)自室外散步等，以便舒展筋骨，疏通血?dú)?，保持臟腑功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

2.1.7用藥必須慎重。老年人臟腑功能較弱，對(duì)藥物的耐受性較低，對(duì)藥物的依賴性增加，容易產(chǎn)生毒副反應(yīng)。用藥時(shí)要了解既往用藥史，堅(jiān)持按規(guī)定服藥，密切觀察用藥后的反應(yīng)。

2.1.8對(duì)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)。大多數(shù)老年患者都以門診治療為主，調(diào)護(hù)工作雖然由患者家屬承擔(dān)，但醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任進(jìn)行指導(dǎo)，交代老年患者居住處、飲食、服藥等注意事項(xiàng)。另一方面進(jìn)行心理調(diào)護(hù)，保持樂(lè)觀情緒。同時(shí)也告知家屬盡可能的保留和鼓勵(lì)老年患者的生理自理能力。

2.2特殊調(diào)護(hù)

老年患者的特殊調(diào)護(hù)包括辨證調(diào)護(hù)和傳統(tǒng)操作治療調(diào)護(hù)兩大方面。辨證調(diào)護(hù)是中醫(yī)調(diào)護(hù)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，是調(diào)護(hù)老年患者的重點(diǎn)，內(nèi)容以八綱辨證調(diào)護(hù)和臟腑辨證調(diào)護(hù)為主。

2.2.1八綱辨證調(diào)護(hù) 對(duì)表癥患者，調(diào)護(hù)要注意觀察發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛、無(wú)汗等癥狀，避免患者感受風(fēng)邪，提供飲食宜清淡，解毒藥的煎煮時(shí)間宜短，溫服使微微汗出，還可以覆蓋衣被，加飲熱粥以助藥力；對(duì)實(shí)熱癥患者，調(diào)護(hù)應(yīng)重點(diǎn)觀察發(fā)熱的程度與特點(diǎn)，口渴喜飲與否，痰涕及二便的性狀，是否出血或神智變化，溫度過(guò)高時(shí)進(jìn)行物理降溫；對(duì)里實(shí)寒癥患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察肢體是否厥冷，舌脈、神智以及痰等排泄物的狀況。病室宜溫暖，多加衣被并給予溫?zé)崾澄?；?duì)虛癥患者，重點(diǎn)觀察神智與寒熱的特點(diǎn)，出汗與二便情況，以及舌苔與脈象的變化。此外老年患者大多本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)復(fù)雜，調(diào)護(hù)要注意以陰陽(yáng)臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血的錯(cuò)綜變化，采取靈活多變的護(hù)理措施。

2.2.2臟腑辨證調(diào)護(hù) 主要指以心、肝、脾、肺、腎五臟為中心，聯(lián)系相合的六腑來(lái)進(jìn)行辨證調(diào)護(hù)的一種方法[2]。主要包括：心系病患者的調(diào)護(hù)，重點(diǎn)觀察脈象及神志的變化，同時(shí)注意有無(wú)心悸、胸部悶痛、面唇紫紺、浮腫、昏厥、精神異常等癥狀。調(diào)護(hù)應(yīng)維持環(huán)境安靜，保持心情舒暢，心悸患者宜多休息。心火上炎口舌糜爛痛疼者注意口腔護(hù)理，清淡飲食；肺系患者的調(diào)護(hù)重點(diǎn)觀察呼吸，咳痰和出汗情況，注意有無(wú)鼻竅、咽喉部位的癥狀，有無(wú)水腫、大小便不利的狀況。調(diào)護(hù)時(shí)注意氣候的變化，防止六淫外邪及煙熏、花粉等異物的刺激，禁辛辣及過(guò)咸、過(guò)甜的食物，如病人咳喘，采取適當(dāng)體位，促使痰液排除，必要時(shí)吸氧；脾胃患者的調(diào)護(hù)重點(diǎn)是觀察大小便情況，注意有無(wú)胃痛、酸脹、嘔吐、瀉痢、吐血、便血情況。調(diào)護(hù)強(qiáng)調(diào)飲食有節(jié)，勿過(guò)饑過(guò)飽，忌生冷油膩與辛辣刺激食品。脾胃虛寒病人，飲食宜溫?zé)?，避免腹部受寒，可用藥兜或食鹽炒熱熨敷脘腹部位；肝系病患者的調(diào)護(hù)是重點(diǎn)觀察神志、消化及身體上肝膽所屬部位的情況，注意有無(wú)脅痛、黃痘、臌脹、頭痛、目眩等狀況。調(diào)護(hù)重視神志，有肝氣郁結(jié)者予以疏導(dǎo)，煩躁易怒者避免精神刺激，勸導(dǎo)戒忌煙酒，少食肥厚辛辣食物；腎系疾病患者重點(diǎn)觀察尿、生殖情況，注意有無(wú)小便異常，水腫、遺精、陽(yáng)痿、腰酸、耳鳴、健忘等癥狀，調(diào)護(hù)著重哺養(yǎng)精氣，幫助患者樹(shù)立針對(duì)機(jī)能減退的正確認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，飲食宜選補(bǔ)腎填精食品，尿少而水腫病人，要求低鹽或無(wú)鹽飲食。

2.2.3傳統(tǒng)操作治療調(diào)護(hù)

2.2.3.1針刺法調(diào)護(hù) 針刺室需清潔、安靜、溫度適宜。老年病人五臟日虛，易感外邪，在饑餓、疲勞、精神緊張或需要針刺的部位發(fā)生皮膚感染、破損、高度水腫時(shí)，一律不宜針刺。如發(fā)現(xiàn)暈針現(xiàn)象應(yīng)隨時(shí)取針，讓患者平臥頭低位，并給予溫?zé)犸嬃?。暈厥者掐人中，針刺足三里、?nèi)關(guān)或配合其他搶救措施。彎針者應(yīng)先恢復(fù)進(jìn)行時(shí)體位，再順著彎曲方向?qū)⑨樛顺觥?/p>

2.2.3.2拔火罐的調(diào)護(hù) 根據(jù)拔罐的部位，選擇大小合適的火罐，檢查罐邊是否光滑，有無(wú)裂痕，必要時(shí)在罐口上涂少量凡士林，以防火罐脫落。拔罐后皮膚如果出現(xiàn)水泡，應(yīng)抽取水泡內(nèi)滲出液，外涂龍膽紫或生肌玉紅膏，再用無(wú)菌紗布包扎固定。凡皮膚破潰或高熱、抽脂患者不宜拔罐。

2.2.3.3推拿調(diào)護(hù) 老年人腠理不密，易感外邪，凡局部有感染性的疾病、腫塊破損及其他皮膚病患者皆不宜按摩。老年人脾運(yùn)不健，胃經(jīng)不適，容易出現(xiàn)大便溏瀉和小便頻數(shù)，施術(shù)前要排空大小便。老年患者形體羸弱，容易出現(xiàn)推拿反應(yīng)，如果出現(xiàn)頭暈、惡心、出汗等反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

總之，我們針對(duì)老年患者的生理、病理、心理問(wèn)題采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)護(hù)，盡可能預(yù)防并發(fā)癥，減輕病人痛苦。

[1] 候風(fēng)珍，范奇. 老年人的中醫(yī)護(hù)理[J]. 中國(guó)民族醫(yī)學(xué)雜志, 2009,12(2): 106-107.

[2] 黃濤,朱宏建. 中醫(yī)護(hù)理學(xué)[M]. 鄭州:鄭州大學(xué)出版社, 2010: 60-67.