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      囊性腎癌29例診治分析

      2012-04-12 21:01:05嚴(yán)志強(qiáng)
      實(shí)用癌癥雜志 2012年1期
      關(guān)鍵詞:腎囊腫根治性囊性

      陸 鵬 張 堅(jiān) 嚴(yán)志強(qiáng) 胡 強(qiáng)

      我們回顧性分析1984 年6月~2011年6月收治的29例囊性腎癌的臨床資料,以進(jìn)一步提高對(duì)囊性腎癌的認(rèn)知及其診治水平。

      1 資料與方法

      本組29例,男性19例,女性10例,年齡31~67歲,平均46.4歲。其中左側(cè)囊性腎癌18例,右側(cè)囊性腎癌11例,腫瘤直徑為1.8~11.0 cm。臨床表現(xiàn):腰痛8例(27.6%),血尿2例(6.8%),腹部包塊3例(10.3%),無任何不適16例(55.1%) 。術(shù)前常規(guī)行胸部X線、IVU、B超、CT檢查,未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷為囊性腎癌17例,可疑腎癌6例,誤診為腎囊腫6例。胸部X線檢查未見明顯異常。ⅣU檢查:8例顯示患側(cè)腎臟輪廓、腎盂及腎盞的形態(tài)發(fā)生改變,4例患側(cè)腎臟有不同程度地腎功能受損。B超檢查:結(jié)果提示囊內(nèi)分隔改變9例,其中3例伴有多囊性改變,腎囊腫6例。CT檢查:所有病例囊壁部分或全部呈不規(guī)則增厚,最厚處為0.4~4 cm,平均2.8 cm;囊壁有鈣化灶3例,囊壁結(jié)節(jié)5例,有囊內(nèi)分隔5例;囊壁CT值為11.2~32.4 Hu,增強(qiáng)后為27.6~77.2 Hu;病變內(nèi)容物均以囊液為主,5例可見內(nèi)容物呈點(diǎn)片狀“絮狀物”,CT值為8.1~21.0 Hu,增強(qiáng)后為17.2~27.8 Hu。

      2 結(jié)果

      本組29例均行手術(shù)治療:根治性腎切除術(shù)19例(腹腔鏡下行手術(shù)8例),其中6例行腎囊腫去頂術(shù),術(shù)中囊壁組織冷凍病理檢查結(jié)果為癌性組織而行根治性腎切除術(shù);腎部分切除術(shù)10例。

      本組患者男女比例為19∶10,男性具有多發(fā)的傾向,但與非囊性腎癌組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.372)。平均年齡51歲,與非囊性腎癌組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204)。本組經(jīng)病理檢查確診為囊性腎癌29例,其中腎癌囊性變19例,17例為透明細(xì)胞癌,2例透明細(xì)胞癌合并顆粒細(xì)胞癌,1例合并實(shí)性透明細(xì)胞癌。多囊性腎癌9例,其中2例伴有鈣化,1例伴有骨組織化生。單純性腎囊腫癌變3例。TNM分期:Ⅰ期17例,Ⅱ期6例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例。本組中3例單純性腎囊腫癌變均有單純性腎囊腫病史。

      3 討論

      3.1 囊性腎癌的概念

      關(guān)于囊性腎癌的概念曾有兩類不同的解釋,Hartman等[1]將囊性腎癌分為腎癌囊性變、多囊性腎癌、單囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變4類。Bielsa等[2]將囊性腎癌分為多囊性腎癌、單囊性腎癌兩類。WHO腎臟腫瘤組織學(xué)分類(2008)將多囊性腎癌列為腎細(xì)胞癌的一個(gè)獨(dú)立類型,沒有提及囊性腎癌的概念,也沒有如Hartman和Bielsa所描述的所謂單囊性腎癌這一類型。所以,我們認(rèn)為囊性腎癌是一個(gè)臨床和影像學(xué)概念,泛指那些影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具有囊性改變的腎癌。在病理學(xué)上可以分為腎癌囊性變、多囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變3類。每一類在病因?qū)W、流行病學(xué)、影像學(xué)特征和預(yù)后方面都可能不同,僅是在影像學(xué)和大體觀上都具有囊性改變。

      3.2 流行病學(xué)及病理學(xué)特征

      本組囊性腎癌占同期腎癌的13.02%,低于Hartman報(bào)道的15%,高于Bielsa報(bào)道的12%。與文獻(xiàn)報(bào)道的差異固然是由于樣本的抽樣誤差造成的,更主要原因是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同造成的。

      病理檢查:腎癌囊性變大體表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物,有明確的實(shí)性結(jié)節(jié),腫瘤囊壁厚薄不均。鏡下囊腔內(nèi)可見壞死組織、腫瘤細(xì)胞團(tuán)及陳舊性出血。核分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)。多囊性腎癌9例,大體表現(xiàn)為致密的纖維組織包膜包繞的多囊性腫塊。囊腔大小不一,囊腔中含有凝膠狀或血性液體。鏡下:完全由囊腔和囊壁組成,無實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。囊間隔表面襯覆一到數(shù)層腫瘤性透明細(xì)胞,核分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。單純性腎囊腫癌變3例,主要表現(xiàn)為在單純性囊腫基底部有乳頭狀癌結(jié)節(jié),癌結(jié)節(jié)2例為透明細(xì)胞癌,1例為乳頭狀癌。

      3.3 診斷

      3.3.1 臨床表現(xiàn) Hartman[1]曾概括囊性腎癌的臨床特點(diǎn):囊性腎癌的臨床特點(diǎn)與實(shí)性腎癌相同,無特征性的臨床表現(xiàn)。

      3.3.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查能提供診斷囊性腎癌的最直接的線索。本組B超上腎癌囊性變表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊,囊壁厚薄不均勻,囊壁上可見實(shí)性結(jié)節(jié)突入囊腔。多囊性腎癌表現(xiàn)為腫塊內(nèi)有多個(gè)液性暗區(qū),其間有高回聲分隔。切面圖像類似蜂窩狀,囊壁和分隔厚薄不均勻。2例囊壁及分隔上可見點(diǎn)狀或新月形鈣化灶。但B超檢查難以鑒別單純腎囊腫癌變,本組中均誤診為單純性腎囊腫。彩超檢查可以顯示腫塊囊壁、囊內(nèi)分隔、實(shí)性結(jié)節(jié)部分的血流信號(hào),檢查腎靜脈、下腔靜脈是否有癌栓浸潤。所以B超檢查(包括彩超)可以提供腎臟囊性或囊實(shí)性腫物的線索,但與單純性腎囊腫鑒別困難,我們將其作為篩查手段。

      本組CT檢查腎癌囊性變表現(xiàn)為腫瘤囊壁厚薄不均,囊內(nèi)可見實(shí)性結(jié)節(jié)部分,囊內(nèi)容物密度多混雜不均,可見絮片狀組織影,提示腫瘤內(nèi)出血、壞死。增強(qiáng)后囊壁和實(shí)性結(jié)節(jié)部分有中度或以上強(qiáng)化。囊內(nèi)容物增強(qiáng)多不均勻,多為輕度強(qiáng)化。多囊性腎癌表現(xiàn)為境界清晰的多囊性腫物,囊性部分為低密度影,囊腔里也可有混雜的高密度區(qū),提示出血。囊內(nèi)間隔可有輕度增強(qiáng)。囊壁上可有鈣化表現(xiàn)。單純性腎囊腫癌變表現(xiàn)為局部囊腫壁變厚,囊腫基底部可見低密度組織影,呈點(diǎn)片狀,較正常腎實(shí)質(zhì)密度低,且與正常腎組織分界不清晰。因?yàn)镃T檢查可以顯示腫瘤惡性特征(如強(qiáng)化后是否增強(qiáng)顯著),可以辨別腫瘤的性質(zhì),所以我們認(rèn)為其對(duì)囊性腎癌具有較高的診斷價(jià)值。但CT檢查可能將囊性腎癌誤診為實(shí)質(zhì)性腎癌。本組中4個(gè)病例(D<4cm)在術(shù)前CT檢查顯示為實(shí)性腎腫瘤,術(shù)后病理確診為囊性腎癌,文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道[3]。

      本組MRI檢查囊性腎癌在 T1加權(quán)項(xiàng)可呈現(xiàn)出低信號(hào)或混雜信號(hào),T2加權(quán)項(xiàng)上呈現(xiàn)出高信號(hào)強(qiáng)度,增強(qiáng)后呈不規(guī)則的強(qiáng)化。我們認(rèn)為,MRI的特殊優(yōu)勢在于通過MRI脂肪抑制序列可以清楚地與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別,適用于CT表現(xiàn)可疑、鑒別不清或碘劑過敏無法行增強(qiáng)CT的病例。

      本組2例行DSA檢查者均顯示為患腎少血管腫瘤,有少量新生血管。IVU雖然臨床常用,但對(duì)于囊性腎癌的診斷價(jià)值有限。

      有文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)中行冷凍病理檢查可以明確診斷,有助于手術(shù)方式的選擇,是1種理想的診斷方法[3]。本組6例術(shù)中行冷凍病理檢查,報(bào)告囊性惡性腎臟腫瘤。需要說明的是行冷凍病理檢查術(shù)中應(yīng)做好根治性腎切除準(zhǔn)備,通常是分離腎蒂后,將腫塊連同腫塊周圍1~2 cm的正常腎組織一并切除送冷凍病理檢查。

      3.4 治療及預(yù)后

      囊性腎癌如診斷明確,應(yīng)行根治性腎切除。若診斷困難不明確時(shí),對(duì)適宜病例可行保留腎臟的手術(shù)。保留腎臟的手術(shù)安全可靠,較易實(shí)行。對(duì)于直徑<4 cm并位于腎臟邊緣的腎癌,Lener等[4]報(bào)道保腎組織的手術(shù)與根治性腎切除的預(yù)后一致。囊性腎癌病理上以透明細(xì)胞癌為主,組織增生緩慢,呈低分期、低分級(jí)表現(xiàn),好發(fā)于腎臟的兩極。理論上支持腎部分切除術(shù),但需盡可能的切除整個(gè)囊腫占位及周圍的一部分正常腎組織送病理檢查,避免囊腫切開時(shí)發(fā)生腫瘤種植。本組29例,其中10例腫瘤直徑<4 cm的患者,行腎部分切除術(shù),6例誤診腎囊腫行去頂術(shù),改行根治性腎切除,其余均行根治性腎切除術(shù)。術(shù)后27例獲得隨訪,隨訪率93.1%,隨訪時(shí)間為3~204個(gè)月。其中1例死于非疾病相關(guān)意外,2例死于非腎癌相關(guān)疾病,2例(Ⅲ期、Ⅳ期各1例)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死于腫瘤轉(zhuǎn)移,4例死于術(shù)后1~3年內(nèi),4例死于術(shù)后3~5年內(nèi),14例生存至今,生存時(shí)間平均68個(gè)月。

      綜上所述,囊性腎癌預(yù)后較好,可能與腫瘤通常存在一個(gè)完整的囊壁、低分期、低分級(jí)及浸潤、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較小有關(guān)。為提高診斷正確率應(yīng)注意:①對(duì)于男性,年齡偏低的腎囊性腫物患者,需加強(qiáng)監(jiān)控;②充分了解

      囊性腎癌的典型超聲和CT表現(xiàn),特別是Bosniak分期在Ⅲ級(jí)以上者,可以積極于術(shù)中行冷凍病理檢查或行保留腎組織的手術(shù)而使患者獲益。我們認(rèn)為,對(duì)于診斷明確且對(duì)側(cè)腎功能良好的腎癌,根治性切除是原則,否則以保留腎單位手術(shù)為主。

      [1] Hartman DS,Davis CJ,Johns T,et al.Cystic renal cell carcinoma 〔J〕.Urology,1986,28(2):145153.

      [2] Bielsa O,Lloreta J,Gelabert MA.Cystic renal cell carcinoma:pathological features,survival and implications for treatment 〔J〕.Br J Urol,1998,82:1620.

      [3] Yamazaki Y,Toma H,Nakazawa H,et al.Evaluation of complicated renal cyst:a comparison of CT and MR imaging 〔J〕.Hinyokika Kiyo,1992,38:635640.

      [4] Lener SE,Hawkins CA,Blute ML,et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery 〔J〕.J Urol,1996,155:1868.

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