王琳娜,白文娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院兒科,江蘇常州,213003)

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一種廣泛累及腦和脊髓尤其是白質(zhì)的急性脫髓鞘疾病,目前尚無公認的診斷標準[1-2],頭顱MRI對ADEM的診斷有重要價值[3]。ADEM常發(fā)生于病毒感染及疫苗接種之后,多累及青壯年和兒童,現(xiàn)將1例ADEM患兒的臨床資料報道如下,旨在總結(jié)該病的護理。

1 病例介紹

患兒,女,5歲,因發(fā)熱、腹瀉、間歇意識障礙20 h、抽搐4次于2007年9月26日收住本科。查體:體溫37.1℃,心率120次/min,呼吸24次/min,血壓 86/54 mmHg。神志不清,精神萎,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)稍遲鈍,頸軟,心律齊,四肢肌張力高,左側(cè)巴氏征(+),戈登征(+),奧本漢姆征(±)。顱腦MRI:腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常信號。該患兒急性起病,有高熱、畏寒、腹瀉、進行性發(fā)展的意識改變、反復(fù)驚厥發(fā)作、運動功能減退并出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)功能缺陷(表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮、智力減退、椎體束征、顱神經(jīng)麻痹等),經(jīng)抗炎、抗病毒及甲基強的松龍沖擊治療,并結(jié)合神經(jīng)營養(yǎng)及支持治療及細致周到的護理和康復(fù)指導(dǎo)后,生命體征逐漸正常,未再抽搐,但仍留有反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、少語、肌力減低等癥狀。經(jīng)隨訪目前患兒肢體活動、思維語言等功能已接近正常同齡兒童,治療效果較滿意。

2 護 理

2.1 病情觀察

密切觀察患兒的生命體征、神志、瞳孔及四肢肌張力的改變,發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理,以免延誤病情、錯失搶救機會。如雙側(cè)瞳孔不等或忽大忽小,同時有煩躁、噴射性嘔吐、血壓升高,提示有顱內(nèi)壓增高或腦疝形成的可能;如神志方面從嗜睡或意識模糊轉(zhuǎn)為昏迷,則提示病情加重,應(yīng)立即報告醫(yī)生,同時做好搶救準備。

2.2 高熱護理

觀察患兒體溫變化。高熱可使機體應(yīng)激性增高,導(dǎo)致頻繁抽搐且加重腦組織缺氧,因此對發(fā)熱患兒應(yīng)積極予降溫處理。降溫是防止腦缺氧和腦水腫的綜合措施之一,通過降溫特別是頭部降溫,可以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,改善腦細胞滲透性并減少腦實質(zhì)損害,保護腦細胞。

2.3 保持呼吸道通暢

患兒由于長期臥床及吞咽反射減弱或消失,極易形成口腔及呼吸道分泌物潴留,堵塞氣道,導(dǎo)致呼吸困難,并發(fā)肺部感染,同時誘發(fā)驚厥。故護士應(yīng)定時為患兒吸痰,吸痰前予拍背,置患兒側(cè)臥位,從肺葉底部由下往上從外向內(nèi)叩擊背部,震動氣道,每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3 min,以促進痰液排出。吸痰后聽診肺部痰鳴音情況有無好轉(zhuǎn),此外吸痰應(yīng)盡量避開餐后0.5 h以上,以防刺激患兒咽喉引起嘔吐。

2.4 翻身與尿管護理

對該患兒設(shè)翻身卡,每2 h翻身1次并予記錄,此外用紅花油酒精按摩骨突處,并使用氣墊床,避免發(fā)生褥瘡。同時保持患兒肢體于功能位置,盡早對其進行肢體按摩和被動功能訓(xùn)練,避免肢體變形導(dǎo)致功能障礙。保持尿道通暢,嚴格記錄尿液的顏色及量,留置尿管每天消毒尿道口2次,定時夾放導(dǎo)尿管,以形成反射性膀胱。同時,按時更換引流袋及導(dǎo)尿管,防止泌尿系感染。

2.5 保持靜脈通道通暢

由于治療時間較長,故要定時脫水以減輕或預(yù)防腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝,為避免重復(fù)穿刺靜脈增加患兒痛苦及刺激,可采用留置針輸液,保證及時用藥。輸注甘露醇應(yīng)在0.5 h內(nèi)快速輸完,輸注過程要密切觀察輸液局部有無紅、腫、疼痛,同一注射部位用甘露醇不能超過2 d,發(fā)現(xiàn)外滲時應(yīng)及時更換輸液部位,并予50%硫酸鎂濕敷外滲處,以免引起局部皮下組織壞死。

2.6 加強家屬的心理疏導(dǎo)

患兒病情往往急、重,嚴重者可導(dǎo)致后遺癥甚至死亡,故家屬精神緊張,有擔(dān)心、恐懼心理,針對此情況,護理人員應(yīng)以熱情、和藹、關(guān)懷的護理服務(wù)態(tài)度主動與家屬交流,并針對患兒的病情告知家屬進展及預(yù)后,且在患兒面前不講對患兒不利的話,并提供保護性看護和告知日常生活的護理常識,同時以嫻熟的技術(shù)取得患兒及家屬的信任與配合。此外,護理人員還應(yīng)適時對患兒予表揚、鼓勵等,使患兒保持良好的心態(tài),增強其治病信心,并主動安心接受治療,促進健康。

2.7 康復(fù)指導(dǎo)

肌肉維持在縮短狀態(tài)下5～7 d就會顯示肌腹變短,3周后肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松,結(jié)締組織被致密組織取代,由此而致關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)攣縮[4]。此外有研究[5]證實,即使健康人臥床后肌力也將每日丟失1%～3%,這意味著如果臥床3～5周肌力將丟失50%,同時肌肉亦會出現(xiàn)廢用性萎縮。故昏迷期加強患兒的肌力訓(xùn)練非常重要。脊髓炎導(dǎo)致的運動障礙的康復(fù)效果主要取決于治療開始的時間,干預(yù)越早效果越好,故應(yīng)抓住早期可塑性強的特點,在患兒生命體征穩(wěn)定后即開始綜合康復(fù)訓(xùn)練及護理,并制定個體化綜合康復(fù)措施及各階段的康復(fù)方案,康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的實際情況分為昏迷期、清醒期、活動期來分別制定?；杳云谟?xùn)練內(nèi)容主要是良性體位的擺放、定時更換體位、關(guān)節(jié)的被動活動、按摩等;清醒期訓(xùn)練內(nèi)容主要是早期坐位及坐位平衡、移步、站立、跨步、步行、進食、更衣、排泄和全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等;活動期訓(xùn)練內(nèi)容主要是步行、站立平衡、上下樓梯。訓(xùn)練可隨時進行,頻次與時間應(yīng)根據(jù)患兒具體情況而定,以不引起疲勞、不適為宜[6]?；純褐橇εc語言的恢復(fù)可從患兒所熟悉的事物、簡單的發(fā)音與詞匯、患兒所喜愛的兒歌開始,鍛煉其聽力、記憶力及說話能力,反復(fù)啟發(fā)及誘導(dǎo),并予鼓勵,堅持康復(fù)治療,且在出院后仍應(yīng)不斷加強患兒智力、語言及肢體功能的鍛煉,按計劃實施康復(fù)訓(xùn)練,循序漸進,堅持不懈,并遵醫(yī)囑服用糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)腦細胞等藥物。糖皮質(zhì)激素可抑制腸內(nèi)鈣的吸收,且能促進甲狀腺激素分泌而加強破骨作用,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[7],故還應(yīng)囑家屬給患兒服用維生素D和鈣劑,并多食含鈣食物,活動時注意安全,防止外傷。

3 小 結(jié)

急性播散性腦脊髓炎也稱免疫相關(guān)性腦脊髓炎、感染后腦脊髓炎、疫苗接種后腦脊髓炎,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少見的自體免疫性疾病[8]。該病發(fā)展迅速、病情危重,在臨床護理上有很高的難度。密切觀察患兒生命體征變化和病情變化,提供生命體征支持和堅持功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練是此病的護理重點。

[1]Gupte G,Stonehouse M,Wassmer E,et al.Acute Disseminated Encephalomyelitis:A Review of 18 Cases in Childhood[J].J Paediatr Child Health(S1034-4810),2003,39:336.

[2]Honkaniemi J,Dastidar P,Kahara V,et al.Delayed M R imaging changes in acute disseminated encephalomyelitis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(6):1117.

[3]DeRecondo A,Guichard J P.Neurological picture.Acute disseminated encephalomyelitis presenting as multiple cystic lesions[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63(1):15.

[4]南登昆,繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:208.

[5]黃永禧,王華寧.康復(fù)護理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:11.

[6]石霞,耿建英,葛許華.腦梗死偏癱患者早期綜合康復(fù)護理的效果觀察[J].護理學(xué)雜志,2005,20(7):61.

[7]李天民.合理使用糖皮質(zhì)激素[J].醫(yī)護論壇,2009,6(5):165.

[8]梁金花,馬娜,劉遠洪,等.成人急性播散性腦脊髓炎誤診分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(2):27.