黃純臣 王欽 馬昱 毛悅時(shí) 劉駿楨 張宇浩

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，＊放射科，上海 200032）

椎基底動脈延長擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種少見的以椎基底動脈顯著增長、增粗及扭曲為特點(diǎn)的腦血管病，一般認(rèn)為其與大血管的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)及功能異常有關(guān)。VBD可無癥狀體征，也可表現(xiàn)為腦干梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干壓迫癥狀及腦積水等。本文報(bào)告2例我院收治的以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床上對VBD的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，男性，77歲。因“吞咽困難半年，言語含糊1周，頭暈伴嘔吐1 d余”入院。2009年6月始患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，夜間咽唾液時(shí)為著。2009年7月在我院行喉鏡及胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。2009年12月28日開始出現(xiàn)言語含糊。2010年1月3日晨起后無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、耳鳴及肢體無力、麻木；外院查頭顱CT，顯示左腦干可疑高密度影，予靜滴丹參及黃芪治療；當(dāng)晚自覺頭暈感略有緩解，但吞咽困難和言語含糊無明顯改善。2010年1月4日我院急診查頭顱CT顯示腦干出血、腦內(nèi)散在缺血腔梗灶、老年腦。既往史：高血壓病40余年，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血壓控制可；1年前發(fā)現(xiàn)心房顫動，未予特殊處理。體格檢查：體溫36.8℃，脈率56次／min，呼吸率18次／min，血壓124／74 mm－Hg。神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，表情自如，自主體位，查體合作。雙眼球各向運(yùn)動正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm、對光反射靈敏，雙眼球向右側(cè)凝視時(shí)偶見短暫水平性眼震，左側(cè)面部痛覺較右側(cè)減退，觸覺正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼裂等大，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角偏低，右側(cè)露齒差，左耳粗試聽力減退，氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，韋伯爾試驗(yàn)居中，吞咽嗆咳，聲音嘶啞，左側(cè)軟腭上提差，懸雍垂偏右，雙側(cè)咽反射遲鈍，伸舌偏右。雙側(cè)肢體肌力V度，肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射（＋＋），左側(cè)肢體腱反射（＋），雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征陰性。左側(cè)肢體痛覺較右側(cè)減退，觸覺正常，雙側(cè)肋弓以下音叉振動覺減弱，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺正常。共濟(jì)運(yùn)動正常。閉目難立征陰性，步態(tài)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)均正常；肝功能正常；空腹血糖5.9 mmol／L；血脂正常；血鈣正常；血磷正常；高敏C反應(yīng)蛋白：8.4 mg／L；心電圖：頻發(fā)性房性早搏；胸部X片：兩肺未見活動性病變；頭顱CT平掃：腦干出血、腦內(nèi)散在缺血或腔梗灶、老年腦；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃＋增強(qiáng)：左側(cè)橋腦前異常信號，考慮基底動脈分支來源的動脈瘤可能大，腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦；顱內(nèi)動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描動脈造影（computed tomography angiography，CTA）：椎基底動脈擴(kuò)張延長癥，見圖1。

圖1 A：頭顱MRI T1加權(quán)示左側(cè)橋腦旁粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的基底動脈，且管壁有高信號，為附壁血栓形成，橋腦有受壓；B：MRI T2加權(quán)示左側(cè)橋腦旁粗大異常流空信號，且管壁有略高信號，為附壁血栓形成為附壁血栓形成，橋腦有受壓；C：MRI彌散成像：未見橋腦新發(fā)病灶，左側(cè)橋腦前方受壓信號消失；D：腦血管CTA示基底動脈明顯的擴(kuò)張、延長、扭曲；E：CTA測量基底動脈長度為38.4 mm；F為CTA測量基底動脈管徑，最寬為6.6 mm

病例2，男性，79歲。因“進(jìn)行性飲水嗆咳、言語含糊4個(gè)月”入院。2010年10月開始無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，伴有言語含糊及講話費(fèi)力。2011年1月查喉鏡未見異常。2011年1月6日肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和重復(fù)電刺激檢查均未見明顯異常。2011年1月7日頭顱MRI平掃：腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶，老年腦。2011年1月14日胸部X片：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。病程中否認(rèn)肌肉酸痛及肢體無力、麻木，否認(rèn)呼吸困難、頭暈及視物模糊，自覺癥狀無晨輕暮重及波動性。既往史：2009年有“腦梗塞”病史，但無明確后遺癥；有高血壓病病史2年余，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血壓控制可；糖尿病史2年，現(xiàn)飲食控制血糖。體格檢查：體溫36.5℃，脈率80次／min，呼吸率16次／min，血壓140／70 mmHg。神志清，精神可，自主體位，對答切題，查體合作。雙眼球各向運(yùn)動正常，雙瞳孔等大、等圓、直徑約3 mm、對光反射靈敏，眼震陰性，面部感覺正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼裂等大，雙側(cè)鼻唇溝對稱，露齒正常，聽力正常，吞咽嗆咳，聲音嘶啞，雙側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射遲鈍，伸舌右偏，舌肌輕度萎縮，有可疑纖顫。四肢肌力V度，肌張力正常，雙側(cè)腱反射（＋＋），對稱，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征陰性，下頜反射（＋），雙側(cè)掌頦反射（＋）。雙側(cè)肢體痛覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)正常，雙側(cè)跟－膝－脛試驗(yàn)完成欠穩(wěn)準(zhǔn)，直線行走正常。閉目難立征陰性，步態(tài)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖及凝血功能均正常；膽固醇：4.64 mmol／L；三酰甘油：1.79 mmol／L。血腫瘤標(biāo)志物：cyfra21－1：4.6 ng／mL；血葉酸、維生素B12濃度正常；心電圖：正常；胸部X線片：兩肺未見活動性病變；腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石；頸、椎動脈彩超：雙側(cè)頸動脈斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈中重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈輕度狹窄；新斯的明試驗(yàn)陰性。頭顱磁共振（增強(qiáng)）示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦；顱內(nèi)動脈CTA：椎基底動脈擴(kuò)張延長癥，見圖2。

圖2 A：頭顱MRI T1加權(quán)示左側(cè)延髓腹前方粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的椎動脈，且管壁有高信號，為附壁血栓形成，延髓略有受壓；B：MRI T2加權(quán)示左側(cè)延髓腹前方粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的椎動脈，且管壁有略高信號，為附壁血栓形成，延髓略有受壓；C：MRI彌散成像未見延髓新發(fā)病灶；D：腦血管CTA示基底動脈明顯擴(kuò)張、延長、扭曲；E：CTA測基底動脈長度為34.4 mm；F：CTA測基底動脈管徑，最寬為5.2 mm

1.2 診斷及治療 病例1予以降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療，于2010年1月13日開始每12 h予低分子肝素鈣注射液4 100 U皮下注射抗凝治療共10 d后改為華法令片抗凝治療，起始劑量口服1.25 mg，1次／d，根據(jù)國際化標(biāo)準(zhǔn)比（international standard ratio，INR）值逐漸加量至3.75 mg，1次／d，維持INR值為2.0～2.5；口服尼莫地平片30 mg，2次／d降血壓解痙；維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療；2 d后患者頭暈及嘔吐好轉(zhuǎn)，2周后吞咽困難及聲音嘶啞癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)軟腭上提對稱，懸雍垂居中，出院后繼續(xù)華法令及尼莫地平片口服治療，目前已隨訪2年余，患者再未出現(xiàn)頭暈，吞咽困難及聲音嘶啞癥狀已基本好轉(zhuǎn)。

建議病例2進(jìn)行抗凝治療，但患者及家屬因擔(dān)心抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)而拒絕，僅予尼莫地平降血壓及解痙，維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，約2周后患者吞咽困難及聲音嘶啞癥狀無明顯變化，予出院隨訪，出院后患者自行停用尼莫地平，繼續(xù)維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，至目前已隨訪1年余，癥狀無明顯變化。

2 討 論

正常人群中顱內(nèi)動脈延長擴(kuò)張的患病率為0.06%～5.8%，其中基底動脈及椎動脈最易累及［1］。VBD在臨床上常表現(xiàn)為：（1）無癥狀；（2）急性椎基底動脈供血區(qū)缺血性卒中（最常見梗塞部位為腦干）；（3）慢性進(jìn)展性癥狀，與顱神經(jīng)、腦干或第3腦室受壓有關(guān)；（4）血管破裂引起致死性癥狀。也有研究［2－3］提示伴有顱內(nèi)血管延長擴(kuò)張的患者更易合并小血管病變，金屬基質(zhì)蛋白酶可能參與相關(guān)機(jī)制［2］。Passero等［4］對156例 VBD患者進(jìn)行長達(dá)11.7年隨訪，48%發(fā)生卒中事件，此外20%及1%患者分別出現(xiàn)新發(fā)壓迫癥狀及腦積水。本文2例患者均以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)；病程較緩慢，略呈漸進(jìn)性；最后明確診斷距起病在4個(gè)月—半年，提示以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD不易引起重視。

VBD導(dǎo)致的缺血性事件主要與血流動力學(xué)改變有關(guān)，后循環(huán)順行血流下降，易引起遠(yuǎn)端分支供血區(qū)缺血，同時(shí)增加擴(kuò)張部位血栓形成，且易堵塞穿支血管引起栓塞［5］。擴(kuò)張延長的動脈可能壓迫相鄰的腦干、顱神經(jīng)及第3腦室引起癥狀。文獻(xiàn)［6－8］報(bào)道較多的有耳鳴 、前庭功能受損、小腦性共濟(jì)失調(diào)、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛及梗阻性腦積水。此外，還可因III、VI對顱神經(jīng)壓迫引起眼球活動障礙，XII對顱神經(jīng)受壓引起偏側(cè)舌肌萎縮以及刺激血管壁神經(jīng)纖維引起活動后血壓升高。本文2例患者的主要表現(xiàn)均為吞咽困難和言語含糊，入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查均有不同程度軟腭上提差、懸雍垂偏斜、雙側(cè)咽反射遲鈍、伸舌偏斜等顱神經(jīng)受累體征。

VBD診斷目前主要依靠CT、MRI和血管造影，國內(nèi)大多采用Smoker等［9］以CTA為基礎(chǔ)制定的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，基底動脈位于腦橋腹側(cè)至鞍上池上方，直徑約4.5 mm，若高度≥2級或位置偏移度≥2級且直徑＞4.5 mm即可定義為VBD。根據(jù)基底動脈分叉位置對椎基底動脈長度分為0～3級，0級為低于或平鞍背水平，1級為低于或平鞍上池，2級為位于鞍上池和第3腦室之間，3級達(dá)到或高于第3腦室。椎基底動脈偏移度分為0～3級，0級位于鞍背和斜坡正中，1級位于鞍背和斜坡正中和旁正中之間，2級位于鞍背和斜坡旁正中和邊緣之間，3級位于邊緣以外或橋小腦腳。Ubogu等［10］則以磁共振血管造影（magenetic resonance angiography，MRA）為基礎(chǔ)對VBD進(jìn)行了半定量診斷，基底動脈長度＞29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm即為異常，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5 mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點(diǎn)之間連線10mm即為異常。本文2例患者影像學(xué)表現(xiàn)符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

VBD目前尚無療效肯定的治療措施，預(yù)防及積極控制高血壓可能對其有效。O’Shaughnessy等［11］曾對巨大梭形動脈瘤樣擴(kuò)張的VBD患者行雙側(cè)椎動脈閉塞加后循環(huán)血管成形術(shù)，但手術(shù)多并發(fā)腦干供血不足和腦梗塞事件。近期研究［12］表明抗血小板和抗凝藥物可增加VBD患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于較嚴(yán)重的VBD患者應(yīng)用抗凝治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

本文中病例1患者明確診斷后因本次有急性頭暈發(fā)作，動脈管壁有附壁血栓形成，而微小栓子脫落后可造成穿支血管栓塞，故建議應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，患者癥狀在較短時(shí)間內(nèi)明顯改善，之后繼續(xù)維持口服華法令抗凝及尼莫通治療，隨訪2年余后癥狀已基本好轉(zhuǎn)，無其他新發(fā)不適主訴，亦未發(fā)生出血事件。病例2患者起病相對較緩，病程中無急性臨床癥狀，且患者家屬不同意抗凝治療，故僅予以尼莫通、維生素B1及維生素B12治療，隨訪1年余后癥狀無明顯變化。2例VBD患者的治療及預(yù)后提示對VBD的治療仍需根據(jù)具體病情制定個(gè)體化方案，尤其對于頭顱 MRI發(fā)現(xiàn)動脈管壁有附壁血栓形成的患者可考慮應(yīng)用抗凝治療，但應(yīng)長期隨訪以觀察療效及預(yù)防不良事件發(fā)生。

綜上所述，VBD臨床表現(xiàn)各異，診斷目前主要依靠影像學(xué)檢查，以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD常被誤診和漏診。臨床工作中遇到用其他疾病不能解釋的腦干受累的神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)警惕有無VBD的可能，一旦明確診斷后應(yīng)盡早根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。

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