血壓晨峰的研究進(jìn)展

楊瑜瑩 范亮 拓步雄

出現(xiàn)急劇上升現(xiàn)象稱為血壓晨峰[1]，較多的高血壓患者有血壓晨峰高反應(yīng)發(fā)生。以往的研究已經(jīng)顯示心、腦血管病發(fā)生存在時(shí)辰規(guī)律。現(xiàn)在認(rèn)為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平[2-3]。因此，對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象的深入認(rèn)識(shí)及采取相應(yīng)的防治措施具有重要臨床意義。

1 血壓晨峰的定義

血壓晨峰現(xiàn)象是指未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨醒后血壓急劇上升的現(xiàn)象。關(guān)于血壓晨峰目前并無(wú)統(tǒng)一定義。近年國(guó)內(nèi)外的研究中通常采用清晨血壓的上升幅度或上升速度，而非血壓的絕對(duì)高度來(lái)表示血壓晨峰。以收縮壓作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中采用的計(jì)算方法包括[1-4]:(1)起床后3 h內(nèi)最高值－起床前3 h內(nèi)最低值;(2)起床后3 h內(nèi)最高值－起床時(shí)即刻血壓值;(3)起床時(shí)血壓－起床前最后一次臥位血壓;(4)起床后2 h內(nèi)的平均值－起床前2 h內(nèi)的平均值;(5)起床后2 h平均血壓－夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后2個(gè)血壓測(cè)得值的平均值);(6)凌晨4:00至上午10:00間血壓的上升速率;(7)起床后血壓每60 min或30 min上升速率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為第5種方法更合理些，因?yàn)檠芯刻崾狙獕旱目焖偕仙谝归g血壓達(dá)到最低值就開始發(fā)生，而并非等到清醒后要起床時(shí)才發(fā)生，因此近期的研究多以起床后2 h內(nèi)收縮壓的平均值－夜間睡眠時(shí)的最低平均收縮壓值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)，血壓晨峰程度≥55 mmHg為有血壓晨峰，＜55 mmHg為無(wú)血壓晨峰。最新的中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)以≥35mmHg為血壓晨峰增高的標(biāo)準(zhǔn)[1，4]。

2 血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制

目前關(guān)于血壓晨峰現(xiàn)象的具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，其可能的發(fā)生機(jī)制包括以下方面。

2.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 在健康人，清醒并開始活動(dòng)后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，血漿中兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，心搏量加大、心輸出量增加。在已經(jīng)存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻激活可引起周圍血管阻力迅速升高，因此較多的高血壓患者有血壓晨峰高反應(yīng)發(fā)生[5]。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

血漿腎素活性存在明確的晝夜節(jié)律。有研究顯示，血管緊張素、醛固酮水平也存在與時(shí)鐘基因相關(guān)聯(lián)的晝夜節(jié)律，即在早晨醒來(lái)時(shí)達(dá)峰值。腎素、血管緊張素、醛固酮的高水平通過擴(kuò)大血容量，促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺等機(jī)制，顯著升高血壓[6]。

2.3 內(nèi)分泌、體液因素 血漿皮質(zhì)醇在清晨達(dá)到高峰，它可以增加冠狀動(dòng)脈及動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使得血壓在清晨迅速升高。內(nèi)皮素-1及腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，腦型利鈉肽分泌增加加劇了晨起血壓升高的發(fā)生。高血壓患者內(nèi)皮功能受損，抑制了一氧化氮的產(chǎn)生，發(fā)生了血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力在清晨時(shí)段減弱[7]。

2.4 血液學(xué)因素 清晨起床后，血小板活性在6:00～9:00急劇升高，紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白水平升高。維持血液纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白酶原激活劑(PA)于傍晚達(dá)峰值，清晨最低，纖維蛋白酶原激活劑抑制劑(PAI-1)水平清晨最高，傍晚最低。因此，清晨的纖溶活性較低。上述血液學(xué)變化導(dǎo)致晨起血液黏稠度增高，通過增加外周阻力，也可以通過血漿腎素活性升高等環(huán)節(jié)使血壓升高。

2.5 行為因素 醒后劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒、喝咖啡、攝食過多食鹽等在清晨血壓升高中起著重要作用[8-9]。

2.6 其他因素 清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低[10]，也可能是清晨時(shí)血壓變異較大的原因之一。

3 血壓晨峰與靶器官損害

有關(guān)血壓晨峰與高血壓靶器官損害之間的關(guān)系存在不同觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。但也有部分研究結(jié)果提示過分夸大了靶器官損害與血壓晨峰之間的關(guān)系[11]。

3.1 血壓晨峰與心臟疾病 高血壓易引起左室肥厚(LVH)，長(zhǎng)期LVH可導(dǎo)致心室擴(kuò)張、心力衰竭和猝死，LVH是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Marfella等[12]發(fā)現(xiàn)校正的QT間期，QT離散度(QTd)與清晨血壓迅速升高相關(guān)(r=0.24，P=0.02;r=0.28，P ＜0.01)，與平均舒張壓(DBP)晨峰的相關(guān)性較小(r=0.16，P=0.04;r=0.18，P=0.05)，且血壓晨峰高的患者，其QT間期顯著延長(zhǎng)，QTd增加(只在清晨時(shí)間)，左室舒張末內(nèi)徑增大，室間隔和左室后壁厚度增加。但Kim等[13]對(duì)82名高血壓患者進(jìn)行的研究結(jié)果卻表明血壓晨峰與QT離散度無(wú)顯著相關(guān)性。

3.2 血壓晨峰與腦血管疾病 Kario等[2]在519例日本老年高血壓患者中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晨峰組卒中及缺血性腦損害的危險(xiǎn)性顯著高于非晨峰組(P=0.004);在調(diào)整年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)以及24 h收縮壓后，2組間仍有顯著差異(P=0.04)。相關(guān)研究證實(shí)，具有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者發(fā)生腦血管事件如腦梗死、腦出血等的風(fēng)險(xiǎn)性增加，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。但Metoki等[14]的研究結(jié)果顯示具有明顯晨峰現(xiàn)象的高血壓患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而腦梗死危險(xiǎn)性無(wú)變化。

3.3 血壓晨峰與腎臟損害 趙玉娟等[15]研究高血壓患者的靶器官損害情況，結(jié)果晨峰組的尿微量白蛋白等指標(biāo)均高于非晨峰組(P＜0.05)。具有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者尿微量白蛋白增加，這些研究結(jié)果均能夠明確血壓晨峰對(duì)腎臟的損害。

3.4 血壓晨峰與動(dòng)脈硬化 孔繁榮等[16]及馬麗娜等[17]選擇老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示晨峰組的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度等指標(biāo)均高于非晨峰組，提示老年原發(fā)性高血壓晨峰者有更明顯的頸動(dòng)脈粥樣硬化?？追睒s等的研究結(jié)果更提示晨峰組的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率顯著高于非晨峰組。Zakopoulos等[18]研究更顯示在血壓晨峰時(shí)段收縮壓以0.1 mmHg/min速率升高時(shí)，頸總動(dòng)脈血管壁內(nèi)－中膜厚度增厚0.01 mm。

3.5 血壓晨峰與代謝綜合征 最近的研究提示，血壓晨峰者不僅對(duì)高血壓及其靶器官有影響，而且可能與2型糖尿病甚至代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展存在一定程度的相關(guān)性[19-20]。

4 血壓晨峰的治療

針對(duì)血壓晨峰的治療主要是指使用長(zhǎng)效降壓藥物[21-25]，即谷峰比值(T/P ratio)＞50%和平滑指數(shù)(SI)＞0.8的降壓藥，通過降壓作用持續(xù)24 h，從而達(dá)到控制血壓及血壓晨峰。

4.1 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 苯磺酸氨氯地平及非洛地平緩釋片均被證實(shí)可有效控制血壓、控制晨峰現(xiàn)象。推測(cè)它們可能通過較強(qiáng)地抑制平滑肌鈣內(nèi)流而具有顯著擴(kuò)張外周動(dòng)脈平滑肌作用，且能抑制紅細(xì)胞的鈣內(nèi)流，增加紅細(xì)胞膜收縮蛋白含量，改善能量代謝，防止體循環(huán)中鈣超載，從而提高紅細(xì)胞變形性和膜穩(wěn)定性，有利于血壓晨峰的防治。

4.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 多項(xiàng)研究結(jié)果表明替米沙坦能顯著降低用藥間隔最后6 h的平均動(dòng)態(tài)收縮壓及舒張壓，控制血壓晨峰的作用顯著。

4.3 長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

有研究將長(zhǎng)效ACEI群多普利分為睡前服用組及清晨服用組，睡前服用組可顯著降低清醒前血壓及清晨血壓，2組降低夜間最低血壓的作用無(wú)明顯差別。因此，睡前服用群多普利控制高血壓患者清晨血壓及血壓晨峰不會(huì)引起夜間血壓過低。

4.4 長(zhǎng)效β受體阻滯劑 楊宏偉等觀察到比索洛爾對(duì)清晨高血壓的降低具有良好的有效性及安全性，可以維持24 h降壓作用，能顯著降低血壓和較好控制清晨高血壓，更適合用于心率偏快患者。β受體阻滯劑能通過減輕清晨時(shí)的交感神經(jīng)興奮發(fā)揮降低清晨高血壓的作用。

另有研究顯示針對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象可采用按時(shí)間給藥的方法，如睡前服用α受體阻斷劑多沙唑嗪，T型及N型鈣拮抗劑以及維拉帕米等的控釋劑，能使藥效于清晨發(fā)揮最大效應(yīng)，從而有效降低血壓晨峰[26-29]。

近期還有部分研究通過聯(lián)合用藥或應(yīng)用復(fù)方制劑控制血壓晨峰亦取得一定進(jìn)展[30-31]。

綜上所述，血壓晨峰現(xiàn)象與靶器官損害顯著相關(guān)，晨峰現(xiàn)象很有可能成為心血管疾病分層的新的依據(jù)。深入研究血壓晨峰的特點(diǎn)及治療，探索其可能的發(fā)生機(jī)制，為臨床上更多的患者不單純血壓達(dá)標(biāo)，更能在24 h平穩(wěn)降壓中獲益具有重要的意義。

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