呂金利，李雪平，馬志勇，楊世偉

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，通常由于手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔炎癥等因素引起，術(shù)后腸粘連是最常見(jiàn)的原因。粘連性腸梗阻首選非手術(shù)治療，但容易反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖能解除粘連，緩解癥狀，但開(kāi)腹常形成新的創(chuàng)面及粘連，術(shù)后再梗阻發(fā)生率高。2003年以來(lái)，筆者所在科對(duì)40例反復(fù)發(fā)作的腸梗阻患者行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)7年，無(wú)再梗阻出現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例。男18例，女22例；年齡15～75歲，平均39.6歲。其中剖腹產(chǎn)術(shù)后3例，子宮切除術(shù)后10例，闌尾炎術(shù)后10例，腹部外傷腸破裂術(shù)后9例，肝破裂術(shù)后3例，胃大部切除術(shù)后2例，腹腔鏡探查證實(shí)為慢性闌尾炎引起索帶粘連3例。40例患者腸梗阻均反復(fù)發(fā)作，3～8次/年，平均4.2次/年，均采用非手術(shù)治療3次以上，給患者造成身心痛苦較大，要求手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均首先給予非手術(shù)治療，待腸梗阻緩解后給予常規(guī)腸道準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，告知家屬根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式。采用全身插管麻醉，根據(jù)手術(shù)切口位置決定觀(guān)察孔位置，觀(guān)察孔位置距手術(shù)瘢痕5 cm以上，采用開(kāi)放性氣腹，進(jìn)鏡探查后，根據(jù)探查情況決定操作孔及輔助操作孔位置，一般2～3個(gè)。術(shù)中根據(jù)粘連帶性質(zhì)采用不同的處理方法，對(duì)于膜性粘連，多采取電剪銳性分離，對(duì)于小腸與腹壁或網(wǎng)膜間的粘連，多采用超聲刀進(jìn)行分離，術(shù)后多在創(chuàng)面處噴灑少量醫(yī)用幾丁糖，減少再粘連發(fā)生，根據(jù)有無(wú)腸管損傷及創(chuàng)面大小情況放置引流管。

2 結(jié)果

本組40例患者其中有3例因小腸、大網(wǎng)膜及腹壁嚴(yán)重粘連，遂在原切口處輔助切口行部分腸切除術(shù)；5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁損傷，腔鏡下4-0薇喬線(xiàn)完成破損腸管修補(bǔ)；3例無(wú)手術(shù)史患者腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)為慢性闌尾炎粘連形成索帶壓迫腸管引起梗阻，遂游離粘連后行闌尾切除術(shù)，余29例患者均順利在全腔鏡下完成腸粘連松解術(shù)，術(shù)后建議患者早期下床活動(dòng)，2～3 d后胃腸道功能恢復(fù)，5～8 d出院。隨訪(fǎng)6～96個(gè)月，患者無(wú)反復(fù)性腹痛、腹脹等粘連性腸梗阻癥狀出現(xiàn)。

3 討論

粘連性腸梗阻是普外科的常見(jiàn)病，其發(fā)生率占各類(lèi)腸梗阻的20%～63%[1]。小腸長(zhǎng)度在消化道中最長(zhǎng)，且部位游離，故粘連性腸梗阻多數(shù)是小腸梗阻，少數(shù)為乙狀結(jié)腸引起梗阻。粘連性腸梗阻是腹部術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，但梗阻的解剖因素依然存在，多易反復(fù)發(fā)作且不斷加重。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖然可以解除粘連，但對(duì)腸管的機(jī)械與物理性刺激大，腹膜和漿膜損傷大，術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)較重，胃腸功能恢復(fù)慢，再度粘連發(fā)生率高，故臨床上醫(yī)師常建議患者行非手術(shù)治療。腹腔鏡粘連松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、可早期下床活動(dòng)、再粘連機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)，在微創(chuàng)的同時(shí)也減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。雖然和常規(guī)的其他腹腔鏡手術(shù)相比，操作難度較大，但選擇合適的病例，遵循一定的操作規(guī)則，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)是安全、可行的。

3.1 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院逐漸開(kāi)展，但由于腔鏡及止血設(shè)備不同及術(shù)者技術(shù)水平的差異，造成術(shù)者對(duì)腔鏡腸粘連松解術(shù)指征的把握尚未完全一致。筆者所在醫(yī)院2003年開(kāi)始行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，其中亦經(jīng)歷過(guò)不同的失敗病例，目前，認(rèn)為以下患者可考慮行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)：①有明確的手術(shù)病史，慢性腹痛持續(xù)1年以上，考慮患者癥狀與腸粘連有關(guān)；②反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，尤其短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作，6個(gè)月內(nèi)發(fā)作3次以上的患者，患者不堪忍受，有強(qiáng)烈手術(shù)欲望者；對(duì)于術(shù)后初次發(fā)作的粘連性腸梗阻，仍建議患者非手術(shù)治療；③經(jīng)禁食、胃腸減壓等非手術(shù)治療后癥狀緩解或明顯改善者；④腹部X線(xiàn)提示局限性梗阻患者；⑤無(wú)彌漫性腹膜癌轉(zhuǎn)移者[2]；⑥患者無(wú)嚴(yán)重心肺臟器疾患，能耐受氣腹者。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的絕對(duì)禁忌證與其他常規(guī)腹部手術(shù)相同，但對(duì)于以下幾點(diǎn)，筆者認(rèn)為尚不適合作為腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的適應(yīng)證：①有3次或3次以上腹腔手術(shù)史，估計(jì)腹腔內(nèi)粘連致密，難以在腔鏡下松解者；②腹脹明顯，腸管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張者，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯緩解者，手術(shù)操作極易損傷腸管；③彌漫性腹膜炎者，多已可能發(fā)生腸絞窄或穿孔，增加了術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)；④合并心肺疾病，不能耐受氣腹者[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為，除了患者身體情況原因外，全腹腔鏡下手術(shù)并無(wú)絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于廣泛致密的腹腔粘連、腸管極度擴(kuò)張、懷疑腸壞死或穿孔、懷疑腫瘤者，如腹腔鏡技術(shù)尚未非常熟練的情況下宜開(kāi)腹手術(shù)治療。

3.2 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng) 腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻應(yīng)注意：①Trocar穿刺孔的選擇：第一個(gè)穿刺孔應(yīng)距原切口5 cm以上，位置可根據(jù)原手術(shù)切口決定，其余各孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要來(lái)決定和調(diào)整，可根據(jù)需要交換腹腔鏡與操作鉗的位置，一切以方便手術(shù)操作為原則；建議采用開(kāi)放法造氣腹，同時(shí)進(jìn)Trocar前用手指鈍性分離穿刺孔周?chē)苊庹`傷腸管；筆者早期曾有穿刺Trocar直接誤插入腸管失敗經(jīng)歷；②手術(shù)應(yīng)先斷離腸管及網(wǎng)膜與前腹壁間的粘連，先期造就一個(gè)較廣闊的操作空間，對(duì)于膜性粘連，可在充分暴露的情況下使用電凝鉤或電凝分離剪分離粘連，但游離腸管與腹壁間的粘連束帶，宜使用超聲刀游離，超聲刀操作具有出血少、視野清晰和不易引起損傷的優(yōu)點(diǎn)；③分離腸管腹壁粘連時(shí)，應(yīng)遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性；④分離腸間粘連建議采用先簡(jiǎn)單后復(fù)雜的方法，腸與腸之間的疏松粘連可首先分離，最后分離較致密處；分離粘連只限于拓展操作空間、解除梗阻以及離斷有可能以后引起癥狀的粘連，不必全方位分離；對(duì)于穩(wěn)定和不會(huì)引起臨床癥狀的腹內(nèi)粘連無(wú)需分離，以免導(dǎo)致新的不良粘連；若為多處致密粘連或片狀粘連以不分為宜，若為梗阻所在，確需分離時(shí)，可于原手術(shù)切口輔助小切口完成，以免導(dǎo)致腸壞死、穿孔發(fā)生；⑤術(shù)中探查不要局限于粘連處，對(duì)于回盲部等腫瘤高發(fā)處，應(yīng)重點(diǎn)檢查，證實(shí)為腫瘤引起者可根據(jù)情況決定開(kāi)腹或腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)；⑥術(shù)后徹底止血，取盡血凝塊，并徹底沖洗腹腔，以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥介質(zhì)和纖維蛋白原；創(chuàng)面留置防粘連藥物，以減少創(chuàng)面再粘連的發(fā)生；術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小放置引流管，但引流管注意不應(yīng)放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[4]。

總之，隨著腹腔鏡設(shè)備和操作技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，將可能進(jìn)一步拓寬腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的適應(yīng)證。

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[4]蔡曉軍，張新國(guó)，韓承新.腸粘連患者選擇實(shí)施腹腔鏡粘連松解術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科，2008，13(1):33-34.