急性藥物中毒腎損害患者的護理

何海碩，杜 罕，王 怡，郭琳琳，張 賀，胡 峰

急性中毒往往起病急、病情重、病死率高，中毒后毒物及代謝產物通過多種途徑對腎臟有損傷作用，嚴重者發(fā)展成腎功能衰竭，有效地護理是減輕病情和搶救成功的重要措施之一。2008-01～2011-06筆者所在科收治急性中毒并發(fā)腎臟損害患者131例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組131例。男65例，女66例；平均年齡（42.5±1.3）歲。毒物以有機磷、百草枯、氯氰菊酯及鎮(zhèn)靜藥物為主。主要為口服中毒，中毒至就診時間為0.5～72 h。所有患者既往無腎臟損害病史，均在入院后進行尿常規(guī)及腎功能、腎臟超聲檢查，并動態(tài)觀察。

1．2 急性中毒腎損害的診斷標準 ①有明確的急性中毒史；②排除留置導尿管所致尿異常；③采用AKIN對AKI的定義[1]：48 h內Scr上升≥3 mg/L或較原水平增高 50%；和（或）尿量減少至＜0.5 ml/kg·h×6 h（排除脫水狀態(tài)）。 由于重度中毒患者生存期短，不易觀察腎功能變化，故如果排除既往腎臟疾病，查尿常規(guī)和腎功能檢查至少滿足以下一項者也納入腎損害：蛋白尿（++～+++），血尿（紅細胞計數(shù)>3個/HP且異常變形紅細胞計數(shù)>80%），BUN＞8.13 mmol/L、Scr 107 μmol/L。

1.3 治療方法 本組患者經洗胃、導瀉、解毒、防治感染、補液、利尿、維持水電解質及酸堿平衡、維持臟器功能、對癥支持等治療。部分患者根據(jù)病情選擇以下血液凈化方式進行治療：血液灌流、血液灌流＋血液透析、血液透析、連續(xù)性血液凈化治療、血漿置換等。

1.4 結果 131患者中，表現(xiàn)為肌酐升高者89例，單純尿檢異常者42例。經治療90例患者臨床治愈；41例患者死亡，其中32例合并多臟器功能衰竭。

2 護理

2.1 心理護理 隨著生活、工作節(jié)奏的加快，有相當一部分人承受不了心理壓力，造成心理危機及失衡[2]。急性藥物中毒患者心理極度失衡，精神脆弱，護士要以高度的責任感和同情心為患者提供情感上的幫助，并積極評估盡力解決使其配合治療。鼓勵患者樹立正確的人生觀，激發(fā)患者生存的勇氣，掌握其心理動態(tài)，減少其不良情緒反應，盡量滿足患者的合理需求。家庭是為患者提供精神支持、生活支持及經濟支持和照顧的主要來源，同時做好患者家屬的思想工作，使患者感到親人的關懷和家庭的溫暖[3]。

2.2 病情觀察 本組中毒患者均給予床旁24 h心電監(jiān)護，密切觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，根據(jù)毒物性質不同，臨床觀察重點不同。如有機磷農藥中毒者，呼吸衰竭較常見，需嚴密觀察呼吸頻率、深淺度、節(jié)律、血氧飽和度等，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，必要時行氣管插管。急性期需根據(jù)心率、體溫及瞳孔變化隨時調整阿托品用量以預防阿托品中毒，穩(wěn)定期需繼續(xù)觀察病情變化盡早發(fā)現(xiàn)反跳、中間綜合征。百草枯中毒患者早期常并發(fā)ARDS、急性呼吸衰竭，后期常并發(fā)肺間質纖維化，需嚴密觀察外周血氧飽和度及口唇及四肢末梢有無發(fā)紺，并定期監(jiān)測動脈血氣。

2.3 中毒腎損害的護理 ①清除毒物及減少毒物吸收對減輕急性中毒腎損害顯得尤為重要，有資料報道，中毒程度越重越易并發(fā)腎損害，重度中毒腎損害發(fā)生率顯著高于輕、中度者[4]，毒物吸附于胃壁或進入胃壁隨胃液分泌后被重新吸收，重復洗胃可減少毒物進入血循環(huán)，因此必要時進行2次洗胃[5]，本組45例在初次洗胃后2～3 h后再進行2次洗胃；②急性中毒患者所吸收毒物大多經過腎臟排泄，毒物會大量破壞腎臟原有的正常細胞導致腎臟損害，護士需動態(tài)觀察尿液顏色、尿量、比重、血壓，正確記錄24 h出入量，尤其注意每小時尿量的變化，定時檢查血尿素氮、肌酐及尿常規(guī)，盡早發(fā)現(xiàn)急性中毒腎損害；③觀察有無精神疲憊、意識恍惚、惡心、嘔吐、尿量減少等腎功能衰竭的征兆，及時告知醫(yī)師給予相應處理；④積極防治感染、消化道出血、呼吸衰竭、心臟功能衰竭、肝功能衰竭、DIC、休克等并發(fā)癥，減輕引起腎損害的因素；⑤急性中毒患者腎臟處于易損狀態(tài)，在治療過程中盡量避免使用腎毒性藥物及加重腎臟損害的因素。

2.4 血液凈化的護理 對于服毒量大、病情重的患者，及早給予血液凈化，治療過程中嚴密觀察生命體征變化，防止低血壓、高血壓、心臟容量負荷大等心血管危險因素，測血壓1次/15～30 min，并做好記錄。密切觀察濾器與動脈管道的連接部位，嚴防松脫，防止空氣栓塞。注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。血液凈化中監(jiān)測濾器及血液管路的凝血情況，同時觀察患者有無黏膜、皮膚及臟器出血情況。

2.5 安全的護理 患者安全是醫(yī)療護理質量管理目標和內容[6]。急性藥物中毒的患者應由專人護理，防止自傷、自殘及二次自殺；有機磷中毒患者使用阿托品后常常會出現(xiàn)煩躁、興奮、四肢躁動，應加強巡視，使用床欄，必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，防止意外的發(fā)生。

2.6 加強基礎護理 急性藥物中毒患者起病突然，發(fā)病迅速，病情兇猛?；A護理與治療效果密切相關，因此應保持各種管道位置正確，妥善固定，注意觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質、數(shù)量。保持床單元清潔、干燥。認真做好口腔及皮膚護理，有效地防止口腔感染和褥瘡的發(fā)生，本組因加強了基礎護理，未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。

3 小結

急性藥物中毒患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，腎臟最早受損的器官之一，而腎臟并發(fā)癥已成為影響急性中毒預后的重要因素之一。臨床救治過程中應強調早期、徹底、反復洗胃盡快清除體內毒素，根據(jù)中毒類型及病情需要，針對性使用特效解毒劑，保護重要組織器官功能，預防并發(fā)癥，護士應注意血壓變化，正確記錄出入量，評價腎臟灌注情況，及早發(fā)現(xiàn)腎損害。及時與醫(yī)師溝通，隨時調整治療，避免腎損害的發(fā)生。對于急性藥物中毒腎損害患者進行積極有效的護理措施在搶救中起著舉足輕重的作用，護士還需不斷的學習，掌握不同毒物的性質及解救方法，并了解患者的心理動態(tài)，加強疏導，促進身心早日康復。

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[6]劉義蘭，張 亮，王桂蘭，等.患者安全管理中加強安全文化建設的思考[J]. 醫(yī)學與社會，2007，20（7）:1-4.