張阿麗

巨大缺損是指不能直接縫合和局部隨意皮瓣不能直接修復(fù)的大面積的軟組織缺損[1]。長期大劑量接受放射治療引起的具有特征性的皮膚壞死及大腿部組織的病變，照射后皮膚及軟組織產(chǎn)生永久性損傷表現(xiàn)為巨大的、反復(fù)破潰難以愈合的潰瘍甚至皮膚及軟組織的壞死，大部分難以自行修復(fù)，使其抗感染能力和組織修復(fù)能力明顯下降，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。筆者所在科實(shí)施胸臍皮瓣修復(fù)放射性軟組織壞死術(shù)1例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，33歲。因右大腿橫紋肌肉瘤切除術(shù)+局部放療4年余，于2011-11-25入院。4年前發(fā)現(xiàn)右大腿橫紋肌肉瘤，行右大腿橫紋肌肉瘤切除術(shù)加局部放療，于2010年出現(xiàn)放療面感染，后潰瘍不斷擴(kuò)大，一直行換藥等非手術(shù)治療，未行任何外科治療。入院查體示：觀察意識清楚，精神不振，右大腿外側(cè)有30 cm×28 cm大小的皮膚硬化，皮下組織消失被貼骨瘢痕替代，深達(dá)肌肉層，味惡臭，表面布有膿苔。入院給予清創(chuàng)，擴(kuò)創(chuàng)換藥抗感染對癥治療，創(chuàng)面感染得到有效的控制。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，于2011-12-23在全麻下行胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中切取面積為42 cm×12 cm大小的患者胸臍皮瓣，臨床上最大可以切取46 cm×12 cm[2]。術(shù)后通過密切的觀察及周密的護(hù)理的措施，未出現(xiàn)無血管危象及并發(fā)癥發(fā)生，皮瓣成活，術(shù)后20 d痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 患者因病情遷延不愈病程時間長，加之皮膚軟組織壞死，產(chǎn)生焦慮、煩躁、消極的心理。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)制定心理護(hù)理計(jì)劃。對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，消除患者的悲觀情緒，給患者聽一些舒緩而輕柔的音樂，向其介紹已治愈的成功病例的典型，安排家庭成員和親朋好友定期看望患者，使患者感到社會化支持和關(guān)愛，精神上得到鼓勵，以良好的心情對待疾病。

2.1.2 創(chuàng)面換藥 放射性皮膚壞死的組織與一般創(chuàng)傷不同，壞死組織比較多，常規(guī)2次/d消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，用生理鹽水加硫酸慶大霉素注射液沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，用3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面并深入創(chuàng)面深部，再用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，2%的碘伏消毒創(chuàng)面及周圍組織，無菌包扎，并保持局部清潔干燥。

2.1.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)前曾接受治療，病程長，全身消耗大，體質(zhì)差，入院時血紅蛋白85 g/L。責(zé)任護(hù)士與家屬共同商討制定合理的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者攝入高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。如牛奶、雞蛋、新鮮的蔬菜、豆制品。同時不能飲用含有咖啡因的液體，如咖啡、茶水等，注意食物的色香味，以增強(qiáng)患者的食欲，滿足機(jī)體的需要，并儲備能量，通過合理的飲食及時調(diào)整飲食計(jì)劃確保營養(yǎng)攝入，術(shù)前血紅蛋白達(dá)到133 g/L，已達(dá)到耐受手術(shù)的條件。

2.1.4 供區(qū)準(zhǔn)備 除常規(guī)準(zhǔn)備外入院即行手法臍旁皮膚擴(kuò)張術(shù)練習(xí)，2次/d抓捏及牽張臍旁周圍的皮膚10 min/次，使腹部的皮膚更加松弛，易于切取及切口的縫合。采用多普勒超聲了解供受區(qū)血管有無變異情況。術(shù)前做創(chuàng)面分泌物的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。取肉芽組織做病理分析，直達(dá)正常組織為止。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后24 h給予特級護(hù)理，測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次/30 min，重點(diǎn)觀察患者血壓、尿量及意識的變化，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師并協(xié)助搶救處理。

2.2.2 密切觀察皮瓣區(qū)血運(yùn) 動、靜脈危象是造成移植組織壞死的重要因素。術(shù)后24～48 h尤為重要，應(yīng)觀察血運(yùn)1次/30 min，夜間應(yīng) 1次/15～30 min，72 h后可改為 1次/h。晚夜班詳細(xì)交接班，詳細(xì)做好記錄。嚴(yán)格觀察四個指標(biāo)：①皮瓣顏色：胸腹部皮膚顏色較肢體顏色略白，觀察時應(yīng)注意與供體顏色作比較，患者皮瓣顏色較白，動脈危象早期不易判斷，可觀察切口滲血情況，如滲血緩慢、不活躍，可考慮動脈問題；②毛細(xì)血管充盈時間：檢查時用玻璃棒輕壓皮瓣，受壓部皮膚毛細(xì)血管充盈迅速，在1～2 s內(nèi)恢復(fù)正常；③組織張力：腹部皮膚較松弛，張力略低，皮瓣術(shù)后早期腫脹應(yīng)與靜脈回流不暢時的張力升高相區(qū)分；④皮瓣溫度：皮瓣溫度一般較健側(cè)相差1℃左右。

2.2.3 舒適體位 局部制動及受區(qū)固定，保持正確的體位，避免皮瓣尤其是蒂部受壓和牽拉術(shù)后絕對臥床休息7～14 d，術(shù)后7 d取平臥位，術(shù)后10 d取半臥位，患肢需用墊枕抬高20°高于心臟水平位，利于靜脈回流，減輕水腫。寒冷易致血管痙攣[3]。保溫方法：室溫保持25～28℃，皮瓣局部用烤燈照射，適用40 W的燈泡距皮瓣約40 cm，并用50 cm×100 cm白毛巾遮蓋，聚光保溫，注意烤燈應(yīng)著重照射血管吻合處，及時觀察敷料的松緊程度，以防壓迫皮瓣。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5羥色胺，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，如不及時處理，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成[4]。采用有效的鎮(zhèn)痛方法對皮瓣的成活是非常必要的。①藥物鎮(zhèn)痛：冬眠療法，哌替啶注射液50 mg，異丙嗪注射液25 mg，氯丙嗪注射液25 mg肌肉注射3次/d，維持睡眠狀態(tài)72 h根據(jù)患者對疼痛的耐受程度，酌情使用其它鎮(zhèn)痛藥物；②心理鎮(zhèn)痛：要多鼓勵和表揚(yáng)患者，通過護(hù)士的語言使患者感受到自己的堅(jiān)強(qiáng)，并盡量滿足心理需求。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) ①術(shù)后1 d采用動靜脈脈沖治療預(yù)防靜脈血栓，2次/d，30 min/次；動靜脈脈沖治療儀作用機(jī)理是能夠給患者的足底迅速充氣加壓，伸展足弓，使足底靜脈叢中的血液瞬間排空，達(dá)到預(yù)防血栓的目的[5]；②術(shù)后2周開始功能鍛煉：指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌的等長收縮；指導(dǎo)患者伸直繃緊足尖，收縮3～5 min后放松，反復(fù)練習(xí)數(shù)十次；同時，練習(xí)踝關(guān)節(jié)的背伸，避免足下垂；強(qiáng)度以讓患者感到疼痛但可以忍受為宜；③蹬床尾2次/d，5～10 min/次；在鍛煉過程中及時觀察患者的耐受力及皮瓣血運(yùn)情況。

3 體 會

巨大的軟組織缺損如不及時修復(fù)將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，游離胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及臍旁大皮穿支為血供，此皮瓣血供豐富，皮瓣面積大，血管蒂長，抗感染力及愈合能力強(qiáng)，但因本文患者是長時間的接受放射治療導(dǎo)致軟組織大面積缺損，受區(qū)情況差，皮瓣的成活率低，圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。要求護(hù)士不僅具有專科護(hù)理技術(shù)水平、觀察病情變化的敏銳度和處理血管危象的能力;更要重視患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以提高生存質(zhì)量。實(shí)踐證明科學(xué)而系統(tǒng)地手術(shù)前后的護(hù)理，對預(yù)防交叉感染及術(shù)后皮瓣的成活及病體的康復(fù)有著重要的作用。

[1]王海平，吳毅平，程孝平.胸臍皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)巨大腹壁缺損13例報(bào)道[J].腹部外科，2007，2O（3）：176.

[2]范啟申，周祥吉，劉玉杰.骨科顯微與微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.211.

[3]王成琪.王成琪顯微外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009.708.

[4]任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.216.

[5]李美玲.動靜脈脈沖系統(tǒng)用于股骨頸骨折的護(hù)理體會[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，169（1）：75.