黃萍 楊俊梅

(泰山醫(yī)學院附屬煙臺山醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 煙臺 264000)

重度顱腦損傷的患者傷情重，入院時多處于昏迷狀態(tài)，常伴有嘔吐、誤吸、呼吸抑制等情況，氣管切開是保證氣道通暢、解除呼吸道梗阻、迅速改善通氣功能的重要措施，氣管切開術后的護理是搶救生命、防治并發(fā)癥、改善預后的關鍵。我科自2006年1月至2011年9月對85例行氣管切開的重度顱腦損傷的患者采取綜合護理措施，取得滿意的效果?，F(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者共85例，其中男性63例，女性22例，年齡最大者75歲，最小者14歲，平均年齡41.4歲，氣管切開置管最長者64天，最短者5天，平均22.3天。所有病例均為重度顱腦損傷的患者，其中車禍傷56例，墜落傷12例，打架1例，均不合并氣胸、血胸等需要胸腔閉式引流等情況，不合并腹部臟器損傷，合并四肢骨折者35例。經(jīng)搶救成功73例，死亡12例，其中腦疝7例，多臟器功能衰竭3例，肺部感染2例。

1.2損傷分類及病情判斷 所有患者入院均行顱腦CT檢查，其中顱內(nèi)血腫77例，兩個及以上血腫者為53例，腦挫裂傷52例，原發(fā)腦干傷12例。入院行格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)標準，其中3～5分49例，6～8分36例。

1.3結果 85例患者，順利堵管出院64例，帶氣管插管出院13例，死亡12例。

2 護 理

2.1家屬的思想工作 重度顱腦損傷的患者，多處于昏迷狀態(tài)，無需特殊的心理護理，但由于患者病情重，變化快，隨時可因突然病情變化出現(xiàn)意外，且多數(shù)為中青年患者，病人家屬往往難以接受。因此，早期耐心細致的做好患者家屬的思想工作，使其正確的了解患者病情、變化及可能后果等情況，做好一定的思想準備；同時了解氣管切開、正確護理對患者恢復的重要性，使其能更好地配合做好氣管切開術后的護理和治療。

2.2常規(guī)護理 安置在安靜的專門病房中，空氣濕度保持在50%～60%，房間定期消毒，床旁備有吸引器、吸痰管，急救用品、濕化物品等。采用去枕平臥位，利于頸部伸展、防止套管與頸部扭曲角度過大。

2.3注意觀察氣管套管有無痰痂、異物堵塞造成患者呼吸困難，及有無套管脫出等現(xiàn)象；觀察痰液的量、色、味、性質(zhì)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時留取痰培養(yǎng)，以明確致病菌、藥敏，應用敏感抗生素及早控制感染。

2.4氣道濕化 氣管切開病人每日從呼吸道丟失水分約達1000 ml，同時，人工氣道使氣體失去鼻部的過濾、濕化和加溫作用，外界干燥氣體直接經(jīng)氣管插管進入肺部，易導致肺部感染、痰液粘稠、干結而不易咳出，加重感染的發(fā)生。因此痰液濕化是氣管切開護理重要的步驟。采用輸液泵持續(xù)滴入濕化液，保持氣道濕潤。

2.5充分吸痰 吸痰是保持氣道通暢，預防肺部感染的關鍵[1]，采取按需吸痰的方法充分吸痰。建立規(guī)范的吸痰技術規(guī)范，嚴格無菌操作，霧化器、吸痰器、吸痰管專人專用，避免交叉感染；先吸氣道內(nèi)的分泌物，再吸口腔及鼻腔內(nèi)分泌物；掌握吸痰時間，避免吸痰時間過長；吸痰前應先充分吸氧，減少吸痰過程中的低氧血癥時間；注意調(diào)節(jié)吸痰器的負壓高低，成人40～53.3 KPa,兒童<40 KPa。

2.6并發(fā)癥的觀察 觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸；有無切口周圍軟組織紅腫、分泌物；觀察有無氣管食管瘺、氣管塌陷、喉氣管狹窄等發(fā)生。發(fā)現(xiàn)后及時向醫(yī)師報告及處置。

2.7嚴密病情觀察 嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征等情況，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，注意定時翻身拍背，促進排痰，防治壓瘡的發(fā)生。尤其注意觀察患者的呼吸頻率、深度、SPO2、呼吸困難情況等，如發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生處理，以采取及時的搶救治療，以免耽誤搶救時機，影響預后。

3 討 論

氣管切開術，又稱氣道造口術，是搶救危重患者的一種重要的急救措施，氣管切開術后的護理關系到治療的效果和患者的生命安全，如護理不當，將造成極為嚴重的后果，引起嚴重的并發(fā)癥，加重原發(fā)病，并可增加患者家屬的經(jīng)濟負擔，甚至導致患者死亡。因此做好重度顱腦損傷患者氣管切開術后的氣道護理是一項極為重要的工作。

重度顱腦損傷可因昏迷、嘔吐、誤吸等原因?qū)е潞粑δ苷系K，引起PaO2下降，導致腦組織缺氧。重度顱腦損傷早期腦缺血缺氧的發(fā)生率高達90%以上，導致腦組織代謝性酸中毒，加重腦水腫，影響腦血液循環(huán)和細胞代謝障礙，從而形成惡性循環(huán)[2]。早期行氣管切開，可打斷這一惡性循環(huán)，有效改善呼吸功能，采取有效護理措施，及時清除呼吸道內(nèi)的分泌物，盡早改善腦缺氧，減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損害，為成功救治創(chuàng)造條件。

對于氣管切開患者，采取有效護理措施，保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等，根據(jù)吸痰指征按需吸痰，吸痰前應首先提高吸氧濃度，以防止吸痰過程中缺氧。根據(jù)痰液粘稠度及患者的咳嗽反射狀況調(diào)整吸痰器負壓，過高易損傷氣道壁，嚴重者可致氣道出血及肺不張；過低，痰液無法吸除干凈，或需反復吸痰，加重氣道損傷，或吸痰時間過長，造成長時間低氧血癥。因此操作應輕柔，壓力調(diào)整合適，每次吸痰時間不宜超過15 s,以免發(fā)生窒息[3]。采取定時翻身與吸痰前翻身拍背相結合以利于排痰，使痰液松動，以利于吸出。并結合痰液量的多少、粘稠度等決定拍背的時間長短。

強調(diào)氣道濕化的管理與護理，濕化液的溫度應適宜，應保持在32～37度，過低易造成氣道痙攣，加重氣道阻塞；過高易損傷氣道粘膜。濕化方法有：濕紗布覆蓋法，氣管內(nèi)滴注法。后者分為間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化兩種方法。我們發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)滴注氣道濕化法，氣道濕化的效果明顯優(yōu)于間歇滴注氣道濕化法和濕紗布覆蓋法，這與孫玉嬌等[4]的研究一致。

注意氣管套管的護理，氣高套管固定要牢靠，松緊度要適宜，應以放入1手指為宜，過緊易壓迫頸動脈及靜脈；過松易脫出。應定期清洗，以防止因痰液粘稠干結形成痰痂堵塞套管，影響通氣功能；且易成為感染源導致反復呼吸道炎癥。采用煮沸消毒法，可有效殺滅致病菌，減少感染機會。國內(nèi)杜艷等發(fā)現(xiàn)，消毒4次/天優(yōu)于消毒1次/天，能更有效的減少氣管切開下呼吸道的感染發(fā)生。國內(nèi)有文獻[5]報道早期氣管切開可有效控制顱腦損傷后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率。

總之，氣管切開是危重患者的重要搶救措施，采取正確有效的護理措施，可保持呼吸道通暢，有效的改善通氣功能，糾正腦缺血缺氧，對防止感染和減少并發(fā)癥的發(fā)生起到關鍵性作用。護理人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風和高度的責任心，不斷提高自身業(yè)務水平和操作水平術，強調(diào)以人為本，尊重生命，有計劃、有重點的做好氣管切開患者的氣道護理，減少氣管切開患者呼吸道的并發(fā)癥，促進早日康復。

[1] 張延霞，時風麗，袁康，等．醫(yī)院內(nèi)呼吸機相關肺部感染的調(diào)查與預防[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2001,11(5)：346．

[2] 孫培?。缙跉夤芮虚_在重度顱腦損傷中的應用[J]．河南實用神經(jīng)疾病雜志，2001,4(4)：35-36．

[3] 杜艷．氣管內(nèi)套管的消毒次數(shù)對氣管切開病人的影響分析[J]．2002,32(11)：60

[4] 孫玉嬌，貢浩凌，紀艷．兩種不同液體氣道濕化效果比較[J]．護理研究，2005,19(128)：2708-2709

[5] 潘新宇，周三權，周小棟，等．早期氣管切開對防治重度顱腦損傷開顱術后肺部感染的作用[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005,21(8)：626．