圍手術麻醉期支氣管痙攣的預防

河北省邢臺市第二醫(yī)院（054001）梁建文

河北省臨西縣人民醫(yī)院（054900）郝志華

支氣管痙攣是圍手術麻醉期常見的并發(fā)癥之一，氣管插管不當、麻醉深度不夠、藥物選擇不當、分泌物對氣道的刺激、硬膜外阻滯平面過廣（交感阻滯，迷走相對興奮）、手術刺激、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后等均可誘發(fā)呼吸道痙攣，發(fā)生率為0.8-0.6%。

1 危險因素評估

術中支氣管痙攣的發(fā)生率與術前病人體格狀況有關。在ASAⅢ-Ⅳ級、器質性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支氣管痙攣的發(fā)生率增高。有哮喘病史的病人，術中支氣管痙攣的發(fā)生率約為10%左右。

術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生率與性別、年齡、病程 、哮喘嚴重程度、麻醉手術時間以及FEV1無關；術中支氣管痙攣的發(fā)生率在插管全麻為8.9%，高于不插管全麻和區(qū)域麻醉；胸部和腹部手術中支氣管痙攣的發(fā)生率為39.5%，高于其它手術(10.4%)；術后支氣管痙攣的發(fā)生率在靜脈麻醉和區(qū)域麻醉均為20%左右；術前預防性吸入支氣管擴張藥對預防術中支氣管痙攣發(fā)作有幫助。另一項報告提示：術中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管有重要關系，與哮喘的嚴重程度和術前是否使用支氣管擴張藥，以及麻醉藥物的選擇無關[1]。

2 麻醉方法的選擇

氣管插管后有6.7%的哮喘患者會出現(xiàn)哮鳴音，而不插管或區(qū)域麻醉患者的發(fā)生率為2.1%，故任何避免插管的方法都是有益的。因此，應盡量選擇局麻或區(qū)域麻醉，但高位硬膜外麻醉可以誘發(fā)哮喘。全身麻醉中支氣管痙攣主要與氣管插管有關，盡量選擇喉罩通氣，以利于降低氣道反應性。氣管插管有強烈氣道刺激，要求在充分麻醉深度下插管，“深”麻醉下拔管[2]。

3 麻醉藥物的選擇

3.1 吸入麻醉藥 吸入麻醉藥有舒張氣管平滑肌的作用，對于傳統(tǒng)方法治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，采用吸入麻醉藥往往會取得良好的臨床效果。

3.2 靜脈麻醉藥 異丙酚誘導支氣管哮鳴音的發(fā)生率顯著低于巴比妥類藥物，但有異丙酚過敏史者禁用。依托咪酯治療支氣管痙攣的作用和等效劑量的異丙酚相似，但其預防支氣管痙攣的作用不如異丙酚。依托咪酯可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氣道痙攣的處理，但效果如何還需要更多的臨床研究；氯胺酮對哮喘持續(xù)狀態(tài)及支氣管痙攣的治療可產生重要作用；肌松藥：非去極化神經肌肉阻滯藥對支氣管張力和反應性隨毒蕈堿受體的激動作用而不同。維庫溴胺、順阿曲庫胺和泮庫溴胺用于哮喘患者是安全的。國外研究報道羅庫溴胺相比其他神經肌肉阻滯藥來說發(fā)生過敏的風險更大。阿曲庫胺和美維松劑量依賴性釋放組織胺，由此誘發(fā)支氣管痙攣，故盡量不用于哮喘患者。

4 結語

對于麻醉醫(yī)師來說，預防和處理發(fā)生圍術期支氣管痙攣非常重要。所有患者術前均應嚴格禁煙2周，有哮喘病史者麻醉前應做預防處理，術前使用3d以上茶堿和激素類藥物，呼吸道有急慢性炎癥患者應控制炎癥后再行手術[3]。合理選用合理的麻醉方式。全身麻醉時正確選擇麻醉藥物如應用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導及維持，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，肌松藥引起組胺釋放與藥量、注射速度有關，減少用藥量和減慢注藥速度可減少組胺釋放量。（1.5-2）mg/kg可減輕呼吸道反應性，在插管前15-20min吸入沙丁胺醇也可有效地抑制支氣管收縮；氣管內注入利多卡因可引起支氣管痙攣應避免；插管不宜過深；全麻要維持足夠的深度；術中充分補充晶體液；避免使用PEEP；慎用新斯的明；吸痰及拔管時保持一定麻醉深度?？傊?，麻醉醫(yī)師應牢記，應對麻醉誘發(fā)支氣管痙攣，預防是關鍵[3]。