段友良，徐 良

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病［1］。關(guān)于大隱靜脈曲張術(shù)后深靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化存在頗多爭(zhēng)議。2011年9月～2012年3月，我們采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療靜脈曲張并下肢深靜脈瓣膜功能不全患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 大隱靜脈曲張并下肢深靜脈瓣膜功能不全患者32例(48條)，男14例(21條)，女18例(27條);年齡37～74歲，平均52歲;病程5～28 a。經(jīng)血管多普勒彩超檢查證實(shí)下肢深靜脈通暢，深靜脈瓣膜均有不同程度的反流。均有淺靜脈曲張、活動(dòng)后伴不同程度下肢腫脹，其中14條下肢有足靴區(qū)皮膚色素沉著、增厚(5例伴潰瘍)。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，施行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+曲張靜脈旋切術(shù)，術(shù)中予以患側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下約2 cm處斜行切口，顯露大隱靜脈，根部結(jié)扎、切斷大隱靜脈主干，并結(jié)扎大隱靜脈根部的屬支，以大隱靜脈剝脫器全程剝脫大隱靜脈主干，沿雙下肢曲張靜脈區(qū)兩端選取合適位置切直徑約0.3 cm的小口，在冷光源透視下以Trivex旋切系統(tǒng)仔細(xì)清除曲張靜脈，縫合股部切口，無(wú)菌敷料包扎術(shù)區(qū)，術(shù)中術(shù)后用彈力繃帶將患肢從腳到大腿全段序貫壓力加壓包扎48～96 h，抬高患肢。

1.3 足背靜脈壓測(cè)定 采用站立位足背靜脈穿刺置管?；颊呷‰p足平行站立位，以普通淺表靜脈穿刺技術(shù)行足背靜脈內(nèi)踝前靜脈支的穿刺成功后，留置針接無(wú)菌靜脈輸液器，無(wú)菌靜脈輸液器的遠(yuǎn)端斷端聯(lián)接便攜式血壓計(jì)表頭接口，將血壓計(jì)表頭放與足背靜脈穿刺點(diǎn)同一平面;觀察壓力針穩(wěn)定10 s后的壓力，作為該次測(cè)量目標(biāo)數(shù)值(mmHg)。同一條肢體、同一穿刺點(diǎn)，于術(shù)前1 d、術(shù)后10 d分別檢測(cè)1次。正常人下肢直立靜息時(shí)，穿刺足背淺靜脈所測(cè)得的靜脈壓為右心房至地面的距離(cmH2O)［1］，故正常預(yù)估值采用右心房至地面的距離(cm)與1.36的比值(mmHg)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)值以表示，資料服從正態(tài)分布，計(jì)量數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

靜脈曲張患者手術(shù)前后足背靜脈腔內(nèi)壓力分別為(96.523 ±0.761)、(91.420 ±0.263)mmHg，P ＜0.05;正常預(yù)估值為(88.676 ±0.372)mmHg，手術(shù)前后均高于正常預(yù)估值，P均＜0.05。

3 討論

大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，其發(fā)病率較高。1969年英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢淺靜脈曲張［2］。1980年，Kistner［3］首先提出了原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的概念，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究工作。孫建民等［4］報(bào)道，下肢淺靜脈曲張癥狀較重患者多半有下肢深靜脈瓣膜功能不全。對(duì)于下肢淺靜脈曲張與下肢深靜脈瓣膜功能不全的關(guān)系目前尚無(wú)定論，其中血流動(dòng)力學(xué)說得到較高認(rèn)同。

在外踝前區(qū)、十字韌帶前方、足背靜脈弓后方，趾長(zhǎng)伸肌腱的小趾肌腱外側(cè)、第4跖骨內(nèi)側(cè)的區(qū)域，皮神經(jīng)分比較少，稱之為“乏神經(jīng)區(qū)”［5］;在該區(qū)域出現(xiàn)的外踝前靜脈網(wǎng)的靜脈干，長(zhǎng)約8.26 cm，外徑0.1 cm，走向較直，彈性好，管腔較粗，位置表淺，且又恒定，血液易充盈。本研究將其確定為穿刺靜脈，一則可避免操縱過程中引起疼痛和皮下淤血，提高穿刺成功率;二則避免針頭刺入太深而引起的痛感和損傷。穿刺盡量避開神經(jīng)血管的交叉部位，或盡量避開血管的神經(jīng)側(cè)，選擇皮神經(jīng)分布較少的“乏神經(jīng)區(qū)”，有利于減輕患者的痛苦和取得患者良好的配合。

下肢足背靜脈管腔內(nèi)壓力的構(gòu)成因素有兩個(gè)，包括淺靜脈系統(tǒng)(大隱靜脈、小隱靜脈)的回流阻力、深靜脈系統(tǒng)回流阻力。合并深靜脈瓣膜功能不全的大隱靜脈曲張患者因大隱靜脈曲張、隱股靜脈瓣膜功能不全、大隱靜脈血液返流等因素導(dǎo)致淺靜脈系統(tǒng)回流阻力較正常升高，并淺靜脈返流血液部分通過深靜脈系統(tǒng)回流，增加了深靜脈回流壓力，上述壓力傳導(dǎo)至下肢遠(yuǎn)端足背靜脈，提高了該類患者的足背靜脈管腔內(nèi)壓力。既往多數(shù)學(xué)者研究該問題均采用血管彩超多普勒，由于被檢查者的配合程度、檢查者的主觀判斷等因素干擾，導(dǎo)致獲得數(shù)據(jù)具有一定的主觀性。站立位足背靜脈穿刺置管測(cè)壓獲得研究所用的數(shù)據(jù)，客觀性、可信度均極強(qiáng)，從而使研究的結(jié)果更具說服力。

Walsh等［6］報(bào)道29條患肢，術(shù)前經(jīng)雙向多普勒超聲檢測(cè)，證實(shí)有股淺靜脈和大隱靜脈返流者，做大腿部大隱靜脈剝脫術(shù)，深靜脈的返流消失;此現(xiàn)象也被Sales等［7］所證實(shí)，在我們的前期研究中也證實(shí)大隱靜脈剝脫術(shù)后深靜脈的返流量明顯減少［8］。當(dāng)單純剝脫大隱靜脈主干并切除曲張靜脈后，下肢深靜脈瓣膜功能得到改善，返流減輕或消失，深靜脈血液回流阻力降低，根據(jù)腔內(nèi)壓力傳導(dǎo)理論，下肢遠(yuǎn)端血液回流阻力隨之降低，所以術(shù)后站立位足背靜脈穿刺置管測(cè)得壓力較術(shù)前明顯降低。說明大隱靜脈曲張術(shù)后可降低遠(yuǎn)端靜脈系統(tǒng)的回流壓力，使組織供血供氧得到改善。本研究靜脈曲張患者手術(shù)后足背靜脈腔內(nèi)壓力低于術(shù)前，手術(shù)前后均高于正常預(yù)估值。其原因可能為行大隱靜脈手術(shù)后，大隱靜脈的血液回流阻力消失，這部分增壓因素的去掉，并返流至深靜脈的血液減少或消失，使下肢遠(yuǎn)端靜脈回流壓力減輕，表現(xiàn)為足背靜脈管腔內(nèi)壓力降低，下肢遠(yuǎn)端靜脈血流動(dòng)力學(xué)改善。

總之，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療靜脈曲張患者療效確切，術(shù)后足背靜脈壓力明顯降低，下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，采用站立位足背靜脈穿刺置管測(cè)壓有客觀性，可信度強(qiáng)。

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2007:520，530.

［2］Hobson J.Venous insufficiency at work［J］.Angiology，1997，48(7):577-582.

［3］Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg［J］.AM J Surg，1980，140(2):218-224.

［4］孫建民，張培華，蔣米爾，等.上海市周圍血管病流行病學(xué)的調(diào)查研究［J］.中華外科雜志，1990，28(8):480-483.

［5］易傳安.足背靜脈穿刺與皮神經(jīng)的關(guān)系［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(6):386-387.

［6］Walsh JC，Bergan JJ，Beeman S，et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping［J］.Ann Vasc Surg，1994，8(6):566-700.

［7］Sales SM，Bilof ML，Petrillo KA，et al.Correction of lower extremity venous incompetence by ablation of superficial venous reflux［J］.Ann Vasc Surg，1996，10(2):186-189.

［8］段友良，徐良.大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)對(duì)深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展雜志，2010，13(9):742-743.