老年人腸梗阻的診治

廣東省佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院（528226）廖新中 林智勇 葉小青

急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一[1]，常見病因為腸道腫瘤，腸粘連，腸套疊，疝性梗阻，麻痹性腸梗阻等。由于老年人生理功能退化且常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，治療耐受力降低，如不及時有效的處理，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年性腸梗阻患者共91例，男77例，女14例，平均65歲，其中61例有胃腸道手術史。按病因分類為腸道腫瘤38例，腸粘連32例，麻痹性腸梗阻3例，腹股溝疝4例，病因未明4例。入院時均合并其他疾病，其中28例伴有高血壓，13例伴有低蛋白血癥，3例伴有冠心病，23例伴有糖尿病，14例伴有慢性支氣管炎，6例伴有肺氣腫，4例伴有慢性腎功能不全。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例出現(xiàn)不同程度的腹痛，腹脹，嘔吐，無排氣及便秘等典型癥狀；31例僅有排便習慣及性質(zhì)改變；11例僅腹部不適觸及腹部腫塊；3例出現(xiàn)腹水，發(fā)熱等癥狀；10例出現(xiàn)腹膜炎體征。

1.3 診斷 根據(jù)既往手術史，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，排便習慣及性質(zhì)改變，體查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、腹膜炎、腸型和包塊體征。情況允許者均行腹部平片，視病情及檢查結果指導下一步檢查或治療。對于癥狀不典型或病程較長患者，常需經(jīng)鋇劑造影，纖維腸鏡，CT，B超檢查或剖腹探查才能明確診斷。腹膜炎癥狀嚴重且有手術指征者行腹腔鏡探查指導診治。

1.4 治療方法

1.4.1 腸道癌所致腸梗阻 21例左半結腸癌；15例行根治性切除和吻合術；3例行腫瘤切除-結腸雙腔造瘺術；3例由于遠處轉(zhuǎn)移行短路手術；6例有半結腸癌，行腫瘤切除-空腸橫結腸端端吻合術；5例直腸癌，行腫瘤切除-近端造口術；6例為小腸癌，行根治性手術治療。

1.4.2 腸粘連所致腸梗阻 25例采用非手術治療，包括禁食、補液、胃腸減壓和胃管內(nèi)注入藥物等方法（其中5例非手術治療無效后行腸粘連松解術）；4例行粘連腸松解術；2例行單純小腸切除術；1例行粘連腸松解-部分小腸切除術。

1.4.3 腸扭轉(zhuǎn)所致腸梗阻 均行手術治療，6例出現(xiàn)部分小腸壞死，行部分腸切除術；3例行腸扭轉(zhuǎn)復位術。

1.4.4 麻痹性腸梗阻 均采取非手術治療，胃腸減壓，高滲鹽水灌腸，外敷松節(jié)油等。

1.4.5 腹股溝疝所致腸梗阻 均行疝修補術。

1.4.6 病因未明所致腸梗阻 入院前均有急性腹膜炎癥狀，行腹腔鏡探查，2例鏡下確診為腸粘連，行腹腔鏡下松解術；1例腹腔鏡取活檢確診為結腸癌，關腹保守治療；1例無陽性發(fā)現(xiàn)，行保守治療。

1.5 結果 本組病例中31例采用非手術治療，26例好轉(zhuǎn)出院，5例因治療無效或效果不佳轉(zhuǎn)手術治療；60例手術治療，加上5例因非手術治療轉(zhuǎn)手術治療共65例。56例好轉(zhuǎn)出院，2例自動出院，1例轉(zhuǎn)院，6例死亡，其中3例死于術后肺部感染，1例死于術后心功能衰竭，1例死于腸瘺，1例死于MODS。24例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，10例肺部感染，4例泌尿系統(tǒng)感染，7例切口感染，1例MODS，1例心功能衰竭，1腸瘺。

2 討論及思考

老年腸梗阻病人常具有以下特點：①多伴基礎疾病，在一定程度上限制了治療方法的選擇，降低了患者對藥物和手術的耐受力；②病程一般較長，癥狀常不典型，給診斷帶來難度；③需在短時間內(nèi)診斷處理，如果處理不及時，極有可能造成腸段壞死；④多有腹腔手術史，有學者指出，腹腔手術是引起術后粘連性腸梗阻的主要原因[2]；⑤病情發(fā)展快，易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，多器官功能衰竭等；⑥術后并發(fā)癥發(fā)生率高且死亡率高，本組病例中并發(fā)癥發(fā)生率為40%（24例），6例死于術后并發(fā)癥。因此，在治療過程中應強調(diào)抗感染治療。

老年腸梗阻患者治療應以非手術治療為首選，該組病例由于大部分患者病程較長，入院時情況較差，需要及時處理，僅有31例采取非手術治療，其中，胃腸減壓是重要有效的手段之一。對于粘連性腸梗阻，應嚴格禁食，可采用西醫(yī)綜合療法，行持續(xù)胃腸減壓及插胃管，經(jīng)胃管行藥物灌腸。

我院參考學者研究成果采用大承氣湯煎液灌腸，起到較好療效。除此之來，還應及時給予補液維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染治療、腎上腺皮質(zhì)激素等治療，也可加用腹部中藥熱敷。對于麻痹性腸梗阻，治療策略是促進腸蠕動，也應行胃腸減壓術，并肥皂水或高滲鹽溶液灌腸以促進胃腸蠕動。除上述治療方法外，采用松節(jié)油外敷腹部也起到較好效果。

由胃腸道癌病引起的腸梗阻，則應以根治手術為最佳選擇，只要患者全身情況許可，根治性切除仍然是目前治療高齡大腸癌的一種行之有效的方法[3]。同時，由于老年腸梗阻病情發(fā)展快，易發(fā)生腸段壞死，亦應在非手術治療無效時及時盡早行手術治療。必須重視早期的術前準備，應積極調(diào)整患者身體狀況，調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，給予充分營養(yǎng)支持和抗感染治療，必要時補充血液制品，在嚴密監(jiān)護的條件下盡早手術治療[4]。

老年患者在因身體機能退化，對手術治療耐受能力差，同時難以診斷病因的條件下，開腹手術或探查均有較大風險，可行腹腔鏡探查或手術，以指導進一步治療。本組病例中65例手術，26例開腹治療，19例出現(xiàn)術后并發(fā)癥（73.0%），5例死亡（19.2%），平均住院天數(shù)21天；39例腹腔鏡治療，5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥（12.8%），1例死亡(2.5%)，平均住院天數(shù)6天。由此可見，腹腔鏡治療比開腹治療安全，病人耐受好，術后恢復時間短，筆者認為在符合手術指征病例中，應優(yōu)先考慮腹腔鏡治療。

3 結論

老年人腸梗阻有其特殊性，并發(fā)疾病多，治療耐受力差，手術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療前診斷存在一定難度，易延誤最佳治療時機，故應做到早確診早處理，避免病情拖延。一般應以非手術治療為首選，但是對于癌病及可能引發(fā)腸段壞死的疾病引起的腸梗阻，則應以及時手術治療為首選。治療時不可片面強調(diào)手術治療，應在做好術前準備，糾正內(nèi)環(huán)境失衡后盡早手術治療，保證患者能耐受手術。對于非手術治療，可采用中西結合的方法，強調(diào)整體的調(diào)理，適當應用中藥治療，不必拘泥治療形式。對于手術治療，筆者提倡以腹腔鏡治療為首選，以全面提高患者手術成功率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。