劉洪新 張愛民

(勝利油田中心醫(yī)院泌尿外科，山東 東營 257055 )

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的原發(fā)腫瘤，隨著現代影像技術的發(fā)展，無癥狀的早期癌檢出率越來越高,傳統(tǒng)的腎癌治療仍以外科根治術為主，但其創(chuàng)傷大，對于晚期腎癌、雙側或孤立性腎癌、年老體弱者并不適用，而且無癥狀性小腎癌的治療越來越趨向于保留腎功能單位的治療方法。近年來，射頻消融治療腎腫瘤的研究尚處在初期試驗性應用階段。腹腔鏡下腎動脈阻斷射頻消融治療腎腫瘤報道較少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年10月至2012年12月采用腹腔鏡下腎動脈阻斷射頻消融治療腎腫瘤11例。男7例，女4例，年齡38～82歲，平均70.5歲，透明細胞癌7例，嫌色細胞癌1例，平滑肌脂肪瘤3例。術前均行血常規(guī)、腎功能、肌酐清除率能等測定。術前Hb(116±14) g/L，SCr(102±49) mmol/L，患腎GFR(34±6) ml/min。

1.2 治療方法

手術采用全麻 (1)建立后腹膜腔，快速找到腫瘤。采用22 G穿刺活檢針，腹腔鏡監(jiān)視下對腫瘤行穿刺活檢2針，送病理檢查。(2)游離腎動脈，阻斷動脈。(3)直視下將消融針置入腫瘤。冷循環(huán)泵持續(xù)地將冰水泵入電極的內置管中，使針尖溫度保持16～20 ℃。輸出功率單針150 W，治療12分鐘。治療結束后組織溫度升至大于60 ℃，以保證殺死腫瘤細胞。

1.3 療效評價

對比手術前后Hb、SCr、GFR ，術后3、6、12月隨訪，復查CT。腫瘤區(qū)域呈完全低密度顯像并且無增強為完全消融。增強CT局部局部強化視為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計軟件采用SPSS13.0軟件包。兩組均數間的比較應用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術均成功完成，無中轉開放及輸血，平均手術時間(86±27) min，平均出血量(47±5) ml，術后Hb(114±12) g/L，SCr(105±37) mmol/L，患腎GFR(32±7) ml/min。術前、術后變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，術后均出現發(fā)熱，大于38.5 ℃對癥治療，1～2天體溫正常，3例出現明顯腎區(qū)疼痛，2例出現肉眼血尿，3例有鏡下血尿，均自行消失。8例患者3個月后復查CT，病灶完全壞死8例。無局部及遠處復發(fā)病例。隨訪1～13個月，中位數6.7個月，11例均生存。

3 討 論

射頻在熱療中指頻率在100MHz以下的電磁波，射頻加溫機制既有生物組織中離子傳導電流所產生焦耳熱的因素，也有生物組織在高頻電磁場中因介電損耗而產熱的作用。當電流強度較低時，交變電流引起組織離子振動從而摩擦產熱，熱能傳導至鄰近組織。當電流強度較高時,由于表層組織脫水、干化和燒焦,離子很快被破壞從而使產熱及傳導能力下降。這一原理的應用使射頻消融能夠產生一個精確的小毀損灶[1]。

1990年射頻消融技術(Radiofrequency ablation，RF) 首先應用于肝腫瘤的實驗研究[2]，現已得到廣泛應用并取得了較好的臨床效果。射頻治療腎腫瘤的研究尚處在初期應用階段，以前認為經腹腔鏡途徑具有創(chuàng)傷性、技術難度大，只有少數經驗豐富醫(yī)師應用腹腔鏡經腹膜后途徑進行RF治療。但是隨著腹腔鏡技術提高，腹膜后入路的熟悉，經腹腔鏡RF治療越來越受到認可。

郭宏騫等[3]對12例腎癌患者選擇性實施腹腔鏡下冷循環(huán)射頻消融治療13次。腫瘤位于左腎4例，右腎7例，雙腎1例。腫瘤最大徑2.1～8.5 cm，其中T1N0M011例，T2N0M02例。術后采用CT、超聲造影定期隨訪。結果：平均手術時間(92±24) min，平均出血量(50±2)ml，術中均末輸血。未見腹腔鏡手術相關并發(fā)癥。術后6周13個腎癌病灶，完全消融12個，消融不全1個，完全消融率92.3%(12/13)。血紅蛋白、紅細胞沉降率、血肌酐、患側腎小球濾過率較術前無明顯變化(P>0.05)。術后3個月10例患者復查CT，病灶完全壞死9例、部分壞死1例。隨訪時間1～16個月，中位數7.8個月，12例均生存。無局部及遠處復發(fā)病例。Bird VG等[4]對腹腔鏡引導射頻消融(LRFA)和腹腔鏡腎部分切除(LPN)治療腎腫瘤進行比較，采取回顧性研究，完成LRFA36例，LPN33例，顯示：患者年齡、美國社會麻醉評分、Charlson并發(fā)癥指數(CCI)LRFA組明顯高于LPN組(P<0.001)，LRFA組腫瘤大小平均2.8 cm，LPN組是3.1 cm，兩組術前、術后肌酐清除率和圍手術期并發(fā)癥無明顯差異，術中出血量和住院天數LRFA組明顯少于LPN組(P<0.05)，LRFA組隨訪6～23月，LPN組隨訪6～58月，隨訪期間均無復發(fā)。

我們認為對患腎癌行一側腎臟根治性切除或部分腎切除，有可能導致腎功能不全的危險的患者，均可以考慮應用射頻消融治療，例如(1)孤立腎性腎癌；(2)雙側多發(fā)腎癌；(3)腎功能不全的腎癌患者；(4)腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等)；或有微創(chuàng)治療要求，不愿手術切除腫瘤者及腎臟較大良性腫瘤。凝血功能障礙是RFA的唯一絕對禁忌證，相對禁忌證有近期發(fā)生的急性心肌梗塞或不穩(wěn)定性心絞痛，以及嚴重的急性感染。

腹腔鏡途徑即在外科手術暴露時進行射頻治療，它具有更加直觀、電極針放置更方便的優(yōu)點，便于精確定位，可以保護鄰近的臟器，并可能治療鄰近器官的腫瘤，減少穿刺射頻消融的并發(fā)癥，同時可阻斷腎動脈，減少能量損耗，增加療效，尤其適用于多發(fā)性腫瘤或引導困難的病例。是微創(chuàng)+微創(chuàng)治療腎腫瘤新方法。

RFA的并發(fā)癥

目前尚無有關RFA治療腎腫瘤的嚴重并發(fā)癥報道，大多數研究者證實RFA在治療腎腫瘤方面安全性高。主要報道的并發(fā)癥分為兩類：(1)由置入射頻電極所造成的并發(fā)癥：①出血，表現為腎周血腫、血尿(鏡下或肉眼)。多為自限性，多不需要治療；腫瘤越大發(fā)生此并發(fā)癥的可能性隨之增加，中央型腎腫瘤發(fā)生概率較外生性大。電極如置入腎集合系統(tǒng)，會導致術后血尿。腎周血腫的發(fā)生率為2%～5%。術前良好的定位、術中密切的動態(tài)監(jiān)視以及術后密切觀察生命體征的變化是預防和早期發(fā)現出血并發(fā)癥的主要方法。②鄰近器官組織的損傷，如結腸穿孔、胰腺損傷、肝臟損傷等，此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。③如術中RFA區(qū)域涉及到腎集合系統(tǒng)術后有發(fā)生尿瘺可能。④穿刺道腫瘤種植、穿刺道感覺異常和疼痛。(2)由RFA治療本身引起的并發(fā)癥：①輸尿管狹窄，多考慮為RFA損傷所致，Hwang等[5]報道了2例腎盂輸尿管連接處狹窄，均行介入治療。②皮膚及穿刺道的灼傷致暫時性疼痛或感覺異常。Gervais[6]經皮在CT或MRI引導下行射頻消融治療85例患者100個患腎，發(fā)生輸尿管狹窄2例，皮膚燒傷1例，穿刺通道炎癥包塊1例。Mat等經皮或腹腔鏡下出現UPJ梗阻1例、尿漏1例；其他并發(fā)癥報道還有傷口感染等。損傷周圍臟器者也有報道，包括尿性囊腫、上段輸尿管狹窄以及結腸損傷、膽漏等陋[7]。本組病例并發(fā)癥僅有腰痛、發(fā)熱、血尿，均很快消失，無嚴重并發(fā)癥，考慮與病例數少有關，同時與腹腔鏡直視下有關。本組病例術后目前效果好，考慮隨訪時間短，再者嚴格選擇手術適應癥有關。下一步繼續(xù)增加病例數，進一步隨訪，觀察療效。

[1] 段云友,羅淑容,趙柏山,等. 超聲顯像及多普勒技術在肝癌射頻治療中的應用[J]. 中國醫(yī)學影像技術,2000,16:856-858.

[2] 陳敏華.肝癌射頻消融-基礎與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16-23.

[3] 郭宏騫，李笑弓，燕翔，等，腹腔鏡下冷循環(huán)射頻消融治療腎細胞癌[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，9(29)：592-594.

[4] Bird VG,Carey RI,Ayyathurai R,et al. Management ofrenal masses with laparoscopic-guided radiofrequency ablation versus laparoscopic partial nephrectomy[J].J Endourol,2009,23(1):81-88.

[5] Hwang JJ，Walther MM，Pautler SE，et al.Radiofrequency ablation of small renal tumors:intermediate results [J].J Urol,2004(5):1814-1818.

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