曾憲藍(lán)

(吉安市中心人民醫(yī)院， 江西 吉安 343000)

重癥肝炎是機(jī)體在多種致病因子作用下，肝臟在短期內(nèi)大量壞死所致的肝功能衰竭的一類綜合征。慢性重癥肝炎病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高，為48.8%～66.7%[1]。加強(qiáng)重癥肝炎的護(hù)理，對(duì)減少病死率，延長生存期有重要意義。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院自2006～2010年收治的重癥肝炎患者共32例，年齡20～67歲，平均年齡46.4歲，其中急性乙型重癥肝炎27例，亞急性乙型重癥肝炎2例，慢性乙型重癥肝炎3例。病例均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肝性腦病按Ⅳ度分法，自發(fā)性腹膜炎按Conn的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹水白細(xì)胞>500×106/L，中性粒細(xì)胞>0.25)。治愈2例，好轉(zhuǎn)18例，自動(dòng)出院10例，死亡2例。

2 護(hù) 理

2.1心理護(hù)理 由于重癥肝炎發(fā)病急，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展快且治療費(fèi)用高，搶救治療難度大，有的患者發(fā)病后出現(xiàn)精神抑郁,怕被家人厭棄,又憂慮病情不易很快好轉(zhuǎn)而影響個(gè)人的前途及今后的生活，當(dāng)出現(xiàn)黃疸并迅速加深時(shí),會(huì)極大刺激患者,產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感覺等消極情緒，有的甚至拒絕治療。此時(shí),盡可能消除患者的消極情緒,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]，盡快地實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)環(huán)境,并用充滿愛心的語言安慰患者,向他們解釋分析病情,并用自信的語言向患者傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,以求得患者的密切配合,這是搶救成功的關(guān)鍵。家屬的密切配合也是患者戰(zhàn)勝疾病的重要保證。做好家屬的心理指導(dǎo),一方面能有效地穩(wěn)定患者的情緒,另一方面還能使家屬積極地協(xié)助、配合搶救工作。在環(huán)境方面,注意保持病房的有序和整潔也會(huì)在視覺上有效地緩解患者和家屬的緊張情緒。此外,護(hù)理人員在搶救過程中保持緊張、敏捷但又不失鎮(zhèn)靜、有序的工作作風(fēng),也是獲得患者和家屬信任的途徑之一[3]。

2.2飲食護(hù)理 因重癥肝炎肝臟功能多有嚴(yán)重?fù)p傷，清除氨的能力下降，故患者飲食應(yīng)以適量的蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為宜，清淡易消化，禁煙酒，避免進(jìn)食辛辣、粗糙、堅(jiān)硬的食物，以免損傷食管粘膜誘發(fā)出血；避免產(chǎn)氣產(chǎn)氨的食物，如雞肉、豬肉，以免誘發(fā)肝昏迷。有水腫和腹水的患者限制鹽的攝入。一旦出現(xiàn)肝昏迷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入，給予以碳水化合物為主的食物，如果汁、米湯、面條等。根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)食量不足時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)給，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充血清蛋白、新鮮血漿或全血。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1皮膚護(hù)理 黃疸重的病人因膽汁淤積引起皮膚瘙癢，每日溫水洗浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，并用苦參煎水外洗或用爐甘石洗劑涂擦減輕皮膚瘙癢。剪短指甲，囑病人不可搔抓，以免抓傷引起感染。對(duì)昏迷者定時(shí)協(xié)助翻身、按摩，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。大小便失禁者，給予留置尿管，保持外陰清潔，保持床單整潔、干燥、平軟。32例患者因護(hù)理得當(dāng)，無1例發(fā)生壓瘡。

2.3.2口腔護(hù)理 每日用軟牙刷刷牙，早、晚各一次，昏迷者用生理鹽水棉球清潔口腔2次/日，對(duì)眼瞼不能閉合者給消毒紗布覆蓋雙眼，以預(yù)防角膜受損。

2.3.3臥床休息 囑患者盡量臥床休息，減少活動(dòng)量，以免消耗體力。直立體位使肝臟血流量減少40%[4]，運(yùn)動(dòng)時(shí)肝臟血流量減少80%～85%，而臥位時(shí)肝臟血流量增加約40%，盡量減少病人的體力消耗，可增加肝臟血流量，減少代謝率，有利于肝細(xì)胞的營養(yǎng)及再生。

2.4病情觀察

2.4.1嚴(yán)密觀察患者神志、性格、行為有無異常，如情緒舉止反常，記憶力、定向力、計(jì)算力下降，有明顯的肝臭味，有撲翼樣振顫，睡眠規(guī)律失調(diào)等，為肝性腦病前期癥狀，如患者由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)，強(qiáng)刺激后才能喚醒，提示為肝昏迷的先兆，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4.2觀察患者出血傾向，如皮膚出現(xiàn)紫癜或淤斑，牙齦自發(fā)性出血或鼻衄(可用1%麻黃素棉球填塞止血)、針眼處滲血、極度乏力、表情淡漠、面色蒼白、心慌、腹部不適或腹痛，黑便或柏油樣便，大汗淋漓，血壓下降、脈搏加快細(xì)速，提示消化道出血或休克先兆，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.4.3密切觀察體溫的變化，每天測(cè)體溫4次。因?yàn)橹匕Y肝炎肝細(xì)胞壞死時(shí)可以出現(xiàn)37～38℃持續(xù)低熱。如突然出現(xiàn)高熱,就要懷疑有繼發(fā)感染。凡是用物理降溫或藥物退熱者,應(yīng)每半小時(shí)測(cè)體溫1次,并做好記錄；有無頭痛、嘔吐、脈搏緩慢、洪大有力、血壓升高、呼吸深慢，瞳孔若出現(xiàn)左右大小不等或不對(duì)稱，提示為腦水腫的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4.4觀察患者皮膚、鞏膜黃染的變化，嘔吐物及排泄物性質(zhì)、顏色和量的變化，并記錄24小時(shí)出入量，如患者尿量突然減少或無尿，常為合并腎功能衰竭的征象。觀察有無腹痛、腹瀉，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)受到干擾,尤其是非特異性細(xì)胞免疫功能低下或高球蛋白血癥，致使防御機(jī)能減退導(dǎo)致機(jī)體抵抗力明顯下降，極易并發(fā)各種感染(如腹膜炎)[5]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1肝昏迷的護(hù)理 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，有活動(dòng)假牙取下，浸泡于清水中保存，給患者持續(xù)低流量吸氧，防止腦缺氧。對(duì)于煩躁不安者注意安全，用床護(hù)欄。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、角膜反射及壓眶反應(yīng)。給予留置導(dǎo)尿，通便與用弱酸灌腸。采用生理鹽水100毫升加食醋100毫升稀釋后保留灌腸,每日1～2次，使腸道酸化,可阻止氨的產(chǎn)生和吸收。灌腸時(shí)應(yīng)注意肛管要光滑并加以石蠟油潤滑,灌腸的速度不能太快,以免因壓力過大造成黏膜的損傷。

2.5.2消化道大出血的護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息，禁食，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，準(zhǔn)確記錄出血量、次數(shù)、性質(zhì)等，嚴(yán)密觀察患者生命體征 、神志、指(趾)甲床、四肢皮溫，注意觀察大便顏色、次數(shù)及量，以判斷有無繼續(xù)出血的跡象。

2.5.3水電解質(zhì)失衡護(hù)理 結(jié)合電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整食譜，決定食物的含鉀、含鈉量，同時(shí)注意控制進(jìn)水量，及時(shí)調(diào)整治療防止稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。注意低鉀低鈉血癥及代謝性酸堿中毒等電解質(zhì)紊亂情況。

2.5.4腹水的護(hù)理 腹水是重癥肝炎的常見并發(fā)癥。每天給予患者測(cè)體重、量腹圍，做好24小時(shí)的記錄。注意抽腹水穿刺傷口的無菌保護(hù)，防止感染。囑患者低鹽飲食，每日攝入食鹽不超過2 g。每天飲水量依病情及腹水的多少控制，大量腹水每天飲水控制在800 ml。

3 討 論

重癥肝炎是肝病之重癥，并發(fā)癥多，病死率高，臨床上治療比較棘手，而重型肝炎患者因病情重，治療時(shí)間長，費(fèi)用高，心理負(fù)擔(dān)重，常表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、易激動(dòng)等不穩(wěn)定心態(tài)，因此，在護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，多給予精神安慰,耐心細(xì)致地做好思想工作,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,并給予理解、關(guān)心、體貼，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。同時(shí)護(hù)理人員必須增強(qiáng)責(zé)任心,具有扎實(shí)的基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)，重視疾病的觀察與護(hù)理。在采取有效措施搶救治療的同時(shí),精心護(hù)理是提高搶救成功率的關(guān)鍵，對(duì)降低患者并發(fā)癥的發(fā)生及病死率至關(guān)重要。

[1] 池肇春.新編實(shí)用肝病學(xué)[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社,1996:116-120.

[2] 2000年全國肝病學(xué)會(huì). 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝病雜志, 2000, 8(6):32.

[3] 聶國英.肝硬化并發(fā)上消化道出血的護(hù)理體會(huì)[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,1999,21(1):110.

[4] 周淑梅. 肝功能衰竭出血的預(yù)防護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1990，6(9)：21.

[5] 左慧.重癥肝炎病人的護(hù)理[J]. 家庭護(hù)士, 2008, 6(3):627.

[6] 李繼云,侯秋菊.重癥肝炎患者的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2002,26(2):88.