肖龍坡，陶志宇，王 曉，王劍利，李國欣

(解放軍第89醫(yī)院，山東濰坊 261021)

臨床上開放性顱腦傷合并肢(指)體離斷患者臨床較少見，其傷情復雜，早期處理及時得當可降低殘疾率。2001年6月～2011年6月我們收治3例開放性顱腦傷合并肢(指)體離斷患者，經(jīng)積極救治取得滿意療效。現(xiàn)報告治療體會。

臨床資料:例1:男，51歲。頭部及右腕被砍傷伴意識不清6 h入院。查體:血壓80/50 mmHg，脈搏120次/min，呼吸26次/min。貧血面容，意識呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍。頭顱左頂部及枕部多處破損，左頂部顱骨粉碎性骨折并腦組織外溢，枕骨外露并線形骨折。右手自腕部完全離斷，右側(cè)上肢活動性差，生理反射遲鈍，病理反射未引出。顱腦CT示:左頂骨骨折、左頂葉腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣。診斷:開放性顱腦傷、右腕完全離斷、失血性休克。急診予頭部加壓包扎，右上肢上止血帶止血，輸血800 mL，血壓穩(wěn)定后行腦清創(chuàng)術(shù)、右手腕再植術(shù)，術(shù)中輸血1 000 mL，術(shù)后予低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿、輸血、預防感染、脫水等治療，出院時意識清醒，右手完全成活，右側(cè)上肢肢輕癱。例2:女，27歲。因頭部及雙手多處刀砍傷8 h入院。入院查體:血壓90/60 mmHg，脈搏100次/min，呼吸28次/min。意識清晰，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏。頂、枕部多處刀砍傷，顱骨外露，有腦脊液流出。左手食、中指離斷，右手掌骨開放性骨折。顱腦CT示:枕、頂骨(左側(cè))骨折，顱內(nèi)積氣，顱內(nèi)異物。X線檢查示右手中指掌骨骨折。診斷:失血性休克，開放性顱腦傷，右手中指掌骨開放性骨折，左手食、中指離斷。急診予輸血、加壓包扎處理;行腦清創(chuàng)術(shù)，左手食、中指再植，右手掌骨復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予改善微循環(huán)、烤燈照射、預防感染等治療，患者左手食、中指完全存活。例3:男，41歲。因頭部、雙手及背部刀砍傷伴意識不清6 h入院。入院查體:意識呈朦朧狀，煩躁不安，血壓110/90 mmHg，脈搏 90 次/min，呼吸 30 次/min，雙瞳孔約2 mm，對光反射遲鈍，額部多處刀砍傷，顱骨外露，并有腦組織流出，右背部長約4 cm裂口，深達肩胛骨，右手環(huán)、小指離斷。頭顱CT示:額骨骨折，雙額腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、破入腦室。X線檢查示右肩胛骨骨折。診斷:開放性顱腦傷，腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫，顱骨骨折，右手環(huán)、小指離斷，有肩胛骨開放性骨折。急診予腦清創(chuàng)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)，右手環(huán)、小指再植術(shù)，術(shù)后給予預防感染、改善循環(huán)等處理，患者意識轉(zhuǎn)清，環(huán)、小指均成活。

討論:開放性顱腦傷合并肢體完全離斷絕大多數(shù)系砍傷所致，此類損傷病情較復雜，尤其是合并重型顱腦傷及休克時處理較為棘手［1］。分析本組資料，我們有以下體會:①糾正失血性休克至關(guān)重要。失血性休克對斷指再植影響較大，而組織灌注不足可引起代謝性障礙和細胞受損，其病理過程主要是微循環(huán)變化，休克代償期可釋放大量兒茶酚胺，使周圍小血管和微血管的平滑肌，包括毛細血管強烈收縮，如休克未得到及時糾正、循環(huán)血管繼續(xù)減少，則導致組織灌流不足、代謝紊亂、血管收縮，血液粘稠度增加，使細胞和血小板發(fā)生聚集，易導致吻合口栓塞［2］;休克還可導致組織缺血、缺氧，而腦組織是對缺血、缺氧極為敏感的器官。本組2例患者入院時均出現(xiàn)失血性休克，急診措施首先給予緊急止血和輸血，斷肢殘端及頭部傷口均給予加壓包扎，建立快速輸液及輸血通道，生命體征穩(wěn)定后給予急診手術(shù)。②多科合作，統(tǒng)籌安排。應根據(jù)傷情優(yōu)先重點處理危及生命傷。急診給予糾正休克、包扎止血，神經(jīng)外科與顯微外科在患者生命體征穩(wěn)定后可同時手術(shù)，顱內(nèi)血腫清除要徹底，減壓要充分，嚴密止血，以免術(shù)后給予抗凝、擴血管等治療時造成出血。在保證患者生命的前提下行斷肢再植術(shù)。③術(shù)后處理是保證治療成功的關(guān)鍵。合并腦挫裂傷者或腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，患者常合并腦水腫，需脫水治療，而脫水治療可致血液黏稠度增加;同時創(chuàng)傷、休克、應激等易導致患者高凝狀態(tài)，血液黏稠度增加，增加斷肢再植的手術(shù)失敗率，兩者治療時有矛盾［3］。術(shù)后應根據(jù)腦損傷程度慎用脫水藥物;嚴密觀察再植斷肢的血運情況，預防血液高凝狀態(tài);及時應用罌粟堿、妥拉蘇林、低分子右旋糖酐等藥物。

［1］魏教華，吳國暉.40例重型開放性顱腦傷伴休克的救治分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1994，6(5):307-308.

［2］梁麗榮，譚巖，趙維彥.低血容量對斷肢再植的影響［J］.中國老年學雜志，2009，29(8):986-987.

［3］范啟申，王成琪，曹斌，等.高凝狀態(tài)在斷指再植中的系列研究［J］.中華手外科雜志，1998，14(1):8-11.