秦泗河

(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京100176)

骨外固定的歷史遠(yuǎn)早于內(nèi)固定，1840年法國外科醫(yī)生Malgaigne首先使用骨外固定技術(shù)治療脛骨骨折。二次世界大戰(zhàn)時，在挽救戰(zhàn)爭中的骨折傷員及創(chuàng)傷后肢體殘缺的過程中，一度促進了外固定器械、技術(shù)與基礎(chǔ)研究的發(fā)展。但在Ilizarov生物學(xué)理論、外固定技術(shù)沒有在世界傳播之前，外固定技術(shù)的臨床應(yīng)用、作用原理類似于內(nèi)固定，主要應(yīng)用于治療骨折及完成有限的肢體延長和畸形矯正，這個階段可將其稱為“傳統(tǒng)骨外固定技術(shù)”。2006年6月～2010年10月，我先后出席了美國巴爾迪摩、俄羅斯庫爾干、埃及、西班牙召開的“國際ASAMI(Ilizarov方法研究與應(yīng)用協(xié)會)和世界骨外固定技術(shù)大會”［1］，深深感到，以Ilizarov技術(shù)為代表的現(xiàn)代外固定技術(shù)與經(jīng)典外固定相比，在基礎(chǔ)理論、器械性能、醫(yī)療理念與治療范圍、學(xué)科屬性等方面，皆有突破性的發(fā)展。

2001年，前“中華骨科學(xué)分會骨外固定學(xué)組”被合并。自此以后，國內(nèi)再沒有召開過大型的骨外固定學(xué)術(shù)交流會，主流骨科學(xué)界主動參加相關(guān)國際學(xué)術(shù)會議的醫(yī)生很少，對世界外固定技術(shù)的新概念、新理論以及臨床進展關(guān)注與理解不夠全面，甚至出現(xiàn)觀念、術(shù)語上的混亂。我對傳統(tǒng)與現(xiàn)代骨外固定技術(shù)的歷史、發(fā)展、概念等作如下闡述，供同道商榷。

1 現(xiàn)代骨外固定技術(shù)起源于Ilizarov技術(shù)在世界傳播后

Ilizarov牽拉成組織的生物學(xué)理論與技術(shù)進入骨科臨床后，是骨外固定史上劃時代的重要轉(zhuǎn)折點［2］，是傳統(tǒng)與現(xiàn)代外固定技術(shù)的分水嶺。前者思考與著眼的主要目的是“固定骨折”，實施有限的肢體矯形與肢體延長，缺乏科學(xué)的生物學(xué)理論指導(dǎo)。后者在前者的基礎(chǔ)上，一定程度上完成了組織工程的實際目的——骨與軟組織(包括血管、神經(jīng)、皮膚)結(jié)構(gòu)與功能的重建。在骨科、頜面外科、血管外科、小兒外科、整形外科等臨床，部分實現(xiàn)了組織再生修復(fù)、重建肢體形態(tài)與功能的醫(yī)學(xué)目標(biāo)?，F(xiàn)代的外固定器(如Taylor三維空間外固定器)更像一部微型機器人，它不但能固定骨塊，更能夠提供骨折端必需的復(fù)位、牽引、整復(fù)、保證相鄰關(guān)節(jié)的運動，以及機械應(yīng)力刺激下的組織再生與修復(fù)，用微創(chuàng)的技術(shù)有效地矯正各種復(fù)雜的肢體畸形，重建四肢喪失的部分功能［3］。只有在Ilizarov技術(shù)出現(xiàn)后，才促進了世界各國學(xué)者對骨外固定技術(shù)的基礎(chǔ)研究、器械研制與臨床探索的熱潮，形成了今天科學(xué)的、具有奇特療效的“現(xiàn)代骨外固定技術(shù)體系”。離開了Ilizarov生物學(xué)理論、技術(shù)原則的骨外固定就不能稱為“現(xiàn)代”。

2 現(xiàn)代骨外固定技術(shù)呈現(xiàn)出與其他技術(shù)交融、整合的發(fā)展趨勢

現(xiàn)代外固定技術(shù)在臨床上仍然存在許多固有的缺陷，主要表現(xiàn)在治療周期長、術(shù)后管理復(fù)雜、醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長、生活護理不便、關(guān)節(jié)周圍固定易誘發(fā)關(guān)節(jié)僵直、針道感染及鋼針?biāo)蓜拥取Ｉ鲜鋈毕菘赏ㄟ^改進硬件以及與其他技術(shù)的結(jié)合而明顯減少。例如，與計算機技術(shù)結(jié)合，出現(xiàn)數(shù)字化外固定矯形與骨重建;與顯微外科帶血管蒂游離組織技術(shù)結(jié)合，能夠一次性修復(fù)嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷或殘缺;與內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合，可減少鋼板固定的強度與手術(shù)創(chuàng)傷;與髓內(nèi)釘技術(shù)結(jié)合，減少外固定延長器固定剛度，提高肢體延長的質(zhì)量;先用外固定技術(shù)完成骨性畸形矯正后再實施內(nèi)固定，能明顯減少外固定器體外佩戴時間;牽拉成骨技術(shù)與骨移植技術(shù)結(jié)合等能縮短骨愈合的時間;與矯形器(支具)科學(xué)的結(jié)合有利于傷肢早期鍛煉和功能的恢復(fù)，減少畸形矯正后的反彈。總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)新診療技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，外固定技術(shù)與其他技術(shù)的優(yōu)化結(jié)合還在拓展，不僅能取長補短、減少外固定技術(shù)的缺陷，也可將現(xiàn)代外固定技術(shù)的優(yōu)勢獲得最佳的發(fā)揮。

3 現(xiàn)代骨外固定器構(gòu)型的評價標(biāo)準(zhǔn)

外固定器械總的發(fā)展方向，是將不同學(xué)派研制的器械構(gòu)型優(yōu)點整合為一，使之適合于個體化的固定與肢體重建。由于現(xiàn)代骨外固定技術(shù)能夠治療一些棘手的骨科疑難雜癥，其術(shù)前決策、手術(shù)操作與外固定器械穿針安裝完成，僅僅完成了治療過程的一半，大量的醫(yī)療工作在術(shù)后的管理與調(diào)整，最終療效的取得與主持手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、術(shù)后觀察、判斷、器械調(diào)整與系統(tǒng)管理，這些是否有序合理、到位有很大關(guān)系。

國內(nèi)外出現(xiàn)了許多類型的骨外固定器構(gòu)型，相關(guān)論文的發(fā)表與會議的報告都在證明這些器械的優(yōu)點。對骨外固定器構(gòu)型與臨床應(yīng)用結(jié)果的評價，有“器械本身”和“應(yīng)用器械的醫(yī)生”兩條。器械——滿足對骨折的有效固定以及在固定過程中，滿意地完成肢體矯形的全過程;醫(yī)生——能深諳外固定技術(shù)的治療原理、熟練地掌握此種外固定器的個體化應(yīng)用。一種科學(xué)的醫(yī)療器械、方法能否發(fā)揮至最好效果，主要取決于應(yīng)用該器械的醫(yī)生。只有對此項技術(shù)體系感興趣、具有奉獻精神、經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練、形成豐富的臨床經(jīng)驗，具有復(fù)合知識型的外科醫(yī)生，才能將現(xiàn)代外固定技術(shù)應(yīng)用到巧妙的高度。因此，無論骨外固定器械構(gòu)型如何改變，在臨床應(yīng)用上必須滿足:適應(yīng)個體化的優(yōu)化結(jié)構(gòu)，能達到術(shù)前設(shè)定的治療骨折、矯形與肢體重建的目標(biāo)。

4 骨科自然重建理念:是外固定技術(shù)發(fā)展到一定高度的產(chǎn)物

各種類型的內(nèi)骨定裝置與技術(shù)體系，只能完成對骨折斷端的固定(髓內(nèi)釘固定可以實現(xiàn)軸向延長和壓縮的作用)。而現(xiàn)代外固定技術(shù)除了能達到與內(nèi)固定相同的固定骨折外，還能夠完成一些內(nèi)固定技術(shù)體系難以完成的治療目標(biāo):①關(guān)節(jié)與軟組織攣縮畸形的微創(chuàng)牽拉矯正與功能重建;②骨骼畸形的滿意矯正與骨不連、骨缺損的自然成骨修復(fù);③肢體再生性延長;④缺血性骨科疾病的微循環(huán)重建與慢性骨髓炎的治療;⑤骨科與運動系統(tǒng)疑難雜癥的治療，挽救一些瀕臨截肢的四肢殘缺;⑥能夠根據(jù)骨折愈合的強度減少固定的剛度，避免對骨折斷端愈合與塑造的應(yīng)力遮擋。

因此，現(xiàn)代骨外固定技術(shù)對骨折的復(fù)位與固定只是簡單的基礎(chǔ)技術(shù)與功能，治療復(fù)雜創(chuàng)傷和運動系統(tǒng)的各種疾病和殘缺［4］才是其最大的優(yōu)勢。其理論與技術(shù)的靈魂是模仿自然、順應(yīng)自然，遵循人體生物學(xué)與生物力學(xué)的基本規(guī)律。醫(yī)患合作，治療中強調(diào)運動，運動中要實現(xiàn)無痛，治療過程中實現(xiàn)有利于疾病恢復(fù)的“變化”。當(dāng)骨科醫(yī)生對Ilizarov技術(shù)為代表的外固定技術(shù)，理解與應(yīng)用水平達到化境時，會感悟到只要堅持原則、堅持理念，任何一種方法在具體的患者治療與應(yīng)用中都有可能突破創(chuàng)新，達到奇特的療效。方法根據(jù)病情選擇，器械構(gòu)型根據(jù)治療的需要變——是現(xiàn)代骨外固定技術(shù)應(yīng)用達到高境界的標(biāo)志。文獻中所報告的外固定技術(shù)的各種缺陷、并發(fā)癥、禁忌證，絕大部分能夠通過醫(yī)生的努力減少或克服。

現(xiàn)代骨外固定技術(shù)具有交叉學(xué)科的特征，是科學(xué)與人文、器械與臨床醫(yī)生的應(yīng)用智慧、想像力巧妙整合的產(chǎn)物，至少在骨科臨床體現(xiàn)了真正的微創(chuàng)理念，實現(xiàn)了“科學(xué)的醫(yī)學(xué)”與“人文醫(yī)學(xué)”的平衡。其在臨床上取得的奇特療效，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)理論還不能完全解釋。根據(jù)我與國內(nèi)同道以及美國、歐州、俄羅斯著名現(xiàn)代骨外固定技術(shù)的專家接觸與交流，認(rèn)為他們成功的共同特點是:知識面廣博，具有醫(yī)學(xué)與哲學(xué)交融的良好基礎(chǔ)。由此說明，應(yīng)用現(xiàn)代骨外固定技術(shù)的醫(yī)生，如果缺乏自然哲學(xué)原理的基本認(rèn)知，缺乏人文醫(yī)學(xué)一條腿的支撐，其臨床優(yōu)勢則難以很好的發(fā)揮。一些醫(yī)生甚至將出現(xiàn)的并發(fā)癥、療效不好歸責(zé)于技術(shù)、方法，而不去找自身理解不深、應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)脑颉?/p>

5 國際學(xué)術(shù)組織的演變

1982年，在意大利成立第一個Ilizarov方法研究與應(yīng)用學(xué)會(ASAMI)，隨后各國相繼成立ASAMI協(xié)會。1996年，在阿姆斯丹成立ASAMI國際協(xié)會，先后在美國的新奧爾良、羅馬、伊斯坦布爾、日本的京都、俄羅斯的圣彼得堡召開了5次國際會議，截至2010年，ASAMI國際協(xié)會已經(jīng)有40個成員國。Ilizarov技術(shù)在世界傳播的同時，大大促進了各種外固定器械的研制與臨床應(yīng)用，2005年誕生了世界外固定協(xié)會(WCEF)，WCEF已召開了2屆世界外固定學(xué)術(shù)會議。2010年10月，第6屆國際ASAMI與第3屆世界WCEF聯(lián)合，在巴塞羅那舉行了國際外固定和骨重建大會(ICEFBR)，會后成立了國際外固定與骨重建聯(lián)盟(ICEF＆BR)。將兩個國際外固定學(xué)術(shù)組織合并在一起，避免同一個學(xué)術(shù)內(nèi)容的國際會議重復(fù)召開，能更科學(xué)地組織好每2 a召開的1次國際大會，從而將Ilizarov技術(shù)的原則更好、更快的在世界骨外固定技術(shù)領(lǐng)域傳播，促進新的發(fā)明。新成立的ICEF＆BR的主要工作是將各國從事Ilizarov為代表的“外固定與骨重建”技術(shù)的學(xué)者團結(jié)起來，在世界范圍交流、研究與技術(shù)推廣，促進新的發(fā)明。

6 傳統(tǒng)骨外固定技術(shù)應(yīng)注入現(xiàn)代的理念

由于術(shù)中影像、檢測技術(shù)的提高，用類似傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)的骨外固定器，手術(shù)中完成骨折或截骨斷段的穿針固定，術(shù)后對器械不再調(diào)整，仍是骨折常用、有效的固定方法。但主持手術(shù)的醫(yī)生若能洞悉骨外固定技術(shù)的演變，理解Ilizarov生物學(xué)理論與技術(shù)原則，縱然是應(yīng)用傳統(tǒng)的外固定器械與手術(shù)操作方法也能煥發(fā)新的生機，獲得更滿意的療效，畢竟現(xiàn)代骨外固定技術(shù)體系是在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展、演變而來。對外固定技術(shù)的學(xué)習(xí)注意遵循先易后難的學(xué)習(xí)規(guī)律，先學(xué)會并熟練應(yīng)用較簡單的具有傳統(tǒng)概念的骨外固定器構(gòu)型治療骨折，在此基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)、應(yīng)用以Ilizarov技術(shù)為代表的現(xiàn)代外固定技術(shù)體系治療骨科疑難雜癥。

［1］秦泗河，夏和桃.世界骨外固定學(xué)術(shù)大會掃描［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(15):1199-1200.

［2］秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述［J］.中華骨科雜志，2006，26(9): 642-645.

［3］秦泗河，李剛.Ilizarov理論與技術(shù)的起源、發(fā)展與傳播史［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(5):417-423.

［4］秦泗河，曲龍.骨外固定技術(shù)的發(fā)展史與骨科自然重建理念的形成［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(16):1262-1265.