劉桂芳，郭成，趙希鵬

（青島市中心醫(yī)院放射科，山東 青島 266042）

子宮內(nèi)膜癌（EC）又稱宮體癌，是最常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。EC的早期診斷對(duì)于其手術(shù)治療方案的制定及預(yù)后評(píng)估有重要意義。3.0TMRI較低場(chǎng)磁共振具有更高的信噪比和組織分辨率，對(duì)微小病變的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)，能更清楚顯示子宮各層結(jié)構(gòu)，對(duì)疾病的早期診斷和分期具有重要價(jià)值。彌散加權(quán)成像（DWI）作為目前惟一的活體觀察水分子微觀運(yùn)動(dòng)的MRI功能成像方法，已顯示出較高臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究通過觀察b＝1 000s/mm2的3.0T MRI子宮DWI，分析正常子宮三層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層）的彌散特點(diǎn)，探討彌散加權(quán)像的信號(hào)強(qiáng)度與表觀彌散系數(shù)（ADC）值的關(guān)系；并通過EC病灶與正常子宮內(nèi)膜的信號(hào)強(qiáng)度和ADC值比較，探討DWI在EC中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 EC組 2007年4月—2008年2月，我院收治的子宮內(nèi)膜癌初診病人16例，年齡28～72歲，平均55歲。其中12例行子宮切除術(shù)、4例行刮宮術(shù)獲得病理樣本，包括高分化腺癌4例，中高分化腺癌8例，低分化腺癌3例，漿液性乳頭狀腺癌1例。所有病人均無磁共振檢查禁忌證，皆于術(shù)前或放化療前進(jìn)行盆腔磁共振檢查。

1.1.2 正常子宮組 同期因非婦科疾病行盆腔磁共振檢查的病人15例，正常志愿者10例，年齡26～75歲，平均53歲。常規(guī)T2WI圖像上均能夠清楚分辨出子宮三層結(jié)構(gòu)。

1.2 MR掃描

采用3.0T 磁共振掃描儀（GE Signa 3.0T Echo Speed Plus with EXCITE），8通道相控陣線圈。所有病例均行常規(guī)平掃和DWI掃描。主要掃描斷面為T1WI（TR＝175ms，TE＝2.1ms；FOV：40cm×36cm；矩陣：288×192；NEX：1.00）、T2WI（TR＝1 194～1 278ms，TE＝79.0～81.1ms；FOV：40cm×40cm；矩陣：288×256；NEX：2.00）及 FS－T2WI （TR ＝6 000ms，TE＝103.8～107.6ms；FOV：40cm×30cm；矩陣：288×224；NEX：2.00），層厚為5mm，間隔1mm。DWI掃描：使用單次激發(fā)平面回波成像（SE－EPI）序列，并行采集空間敏感度編碼技術(shù)（ASSET）；成像參數(shù)：TR＝5 000ms，TE＝94ms，層厚5mm，層間隔1mm；FOV：40cm×40cm，矩陣：128×128，NEX：8，彌散敏感梯度取b＝1 000s/mm2，彌散方向ALL，屏氣掃描，掃描時(shí)間為92s。分多次掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像由系統(tǒng)自行傳輸至GE后處理工作站（ADW4.3），經(jīng) Functool 4.4.05軟件分析，繪制ADC圖。兩組均以子宮橫斷面為主要測(cè)定平面。正常子宮組選擇子宮最大徑線層面，以b＝0圖像為背景，判斷無圖像變形后，劃定橢圓形感興趣區(qū)（ROI），ROI取15mm2左右，分別測(cè)量三層結(jié)構(gòu)及閉孔內(nèi)肌的DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度，測(cè)量3次取平均值，采用ROI復(fù)制方法以保持測(cè)量部位、面積一致。在制作的ADC圖上計(jì)算ADC值。EC組選定病灶最大徑線層面，橢圓形ROI置于病灶范圍內(nèi)。DWI信號(hào)強(qiáng)度及ADC值測(cè)量同上，同時(shí)測(cè)定閉孔內(nèi)肌的信號(hào)強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0及PPMS 1.5［1］軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析（ANOVA），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常子宮三層結(jié)構(gòu)彌散信號(hào)強(qiáng)度及其ADC值比較

正常子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層三者中，內(nèi)膜彌散信號(hào)強(qiáng)度始終高于結(jié)合帶和肌層，肌層信號(hào)強(qiáng)度最低。在DWI圖像上結(jié)合帶和肌層的差異肉眼不易分辨。正常子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層的ADC值分別為（1.171±0.274）×10－3、（0.980±0.124）×10－3、（1.850±0.130）×10－3，三者比較差異均有顯著性（F＝38.153，q＝2.971～11.248，P＜0.05）。

2.2 正常子宮內(nèi)膜與EC病灶彌散信號(hào)強(qiáng)度及ADC值比較

正常子宮組與EC組閉孔內(nèi)肌DWI信號(hào)強(qiáng)度分別為31.68±6.29、30.07±5.25，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常子宮內(nèi)膜DWI信號(hào)強(qiáng)度為180.905±49.150，EC病灶的信號(hào)強(qiáng)度為313.203±48.657，EC病灶彌散信號(hào)強(qiáng)度高于正常子宮內(nèi)膜，差異有顯著意義（t＝4.196，P＜0.05）。EC病灶A(yù)DC值為（0.755±0.092）×10－3，低于正常子宮內(nèi)膜的（1.171±0.274）×10－3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.538，P＜0.05）。

3 討 論

DWI是目前惟一能夠觀察活體組織內(nèi)水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，它可以從分子水平上反映組織的空間組成信息和病理生理狀態(tài)下各組織成分水分子的功能變化，從而檢測(cè)出與組織的含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變［2］。

DWI圖像容易受磁場(chǎng)均勻度影響，偽影較多，較早主要應(yīng)用于受運(yùn)動(dòng)因素影響較小的頭部，如超早期腦梗死的診斷。隨著MR硬件及軟件的發(fā)展，尤其是平面回波成像（EPI）及多線圈并行成像技術(shù)的出現(xiàn)，大大縮短了掃描時(shí)間，并抑制或減弱了運(yùn)動(dòng)偽影，改善了圖像質(zhì)量，使彌散成像在體部的應(yīng)用成為可能［3］。在盆腔，因受呼吸、心臟沖動(dòng)等因素影響較小，腸蠕動(dòng)通常在生殖系統(tǒng)解剖區(qū)域以外，故運(yùn)動(dòng)偽影的影響不大。本研究采用呼吸門控及屏氣掃描，受呼吸因素影響更小。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)T2WI圖像上，子宮內(nèi)膜信號(hào)強(qiáng)度最高，肌層次之，結(jié)合帶最低，在b＝0的圖像上這種關(guān)系同樣清晰可辨。彌散圖像上信號(hào)強(qiáng)度與此不同，內(nèi)膜信號(hào)強(qiáng)度最高，結(jié)合帶和肌層的信號(hào)肉眼不易區(qū)分，甚至偶爾見結(jié)合帶信號(hào)似乎低于肌層，但測(cè)量信號(hào)強(qiáng)度發(fā)現(xiàn)結(jié)合帶的信號(hào)高于肌層，這說明肌層內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)較結(jié)合帶更明顯。ADC值的測(cè)量結(jié)果也支持這一結(jié)論。結(jié)合帶的水分子自由彌散情況顯著低于其他層。有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，肉眼所見的彌散圖像中可能有視覺誤差，即由于受內(nèi)膜極高信號(hào)影響，所見周圍結(jié)合帶信號(hào)似乎比實(shí)際情況更低［4］。組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)結(jié)合帶是肌層的一部分，為致密的平滑肌纖維組成，細(xì)胞外基質(zhì)很少［5］，細(xì)胞外含水量低于子宮的外肌層，因此其T2WI的低信號(hào)與自由水含量少有關(guān)。而彌散信號(hào)與自由水運(yùn)動(dòng)有關(guān)，其非常低的ADC值說明結(jié)合帶不僅含水量低，運(yùn)動(dòng)也受限，支持了組織學(xué)所見的結(jié)合帶構(gòu)成。

與結(jié)合帶相反，子宮內(nèi)膜在T2WI上信號(hào)最高，在彌散圖像上也是信號(hào)最高，明顯高于肌層和結(jié)合帶，ADC值的測(cè)量證實(shí)子宮內(nèi)膜的彌散程度的確低于肌層，高于結(jié)合帶。DWI信號(hào)強(qiáng)度不僅與受檢組織的彌散特性有關(guān)，而且受組織的T2值影響［6］。當(dāng)受檢組織的T2值明顯增高，在DWI上有明顯的T2圖像對(duì)比存在時(shí)，稱之為T2穿透效應(yīng)。只有減少組織T2特性在圖像中所占比重，才能突出組織內(nèi)水分子的彌散特征。在應(yīng)用DWI圖像診斷時(shí)，消除T2穿透效應(yīng)的影響十分重要［7］。隨著b值的升高，T2穿透效應(yīng)會(huì)越來越小，在b值高達(dá)1 000s/mm2時(shí)，T2穿透效應(yīng)基本可以不予考慮，則彌散圖像上所反映的信號(hào)強(qiáng)度差異應(yīng)該與ADC圖的相符。但在實(shí)際上，子宮三層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)彌散信號(hào)規(guī)律與ADC值相反的情況，即彌散信號(hào)子宮內(nèi)膜高于結(jié)合帶，ADC值也高于結(jié)合帶。除了上述結(jié)合帶的特殊組織構(gòu)成可能是造成結(jié)合帶異常低ADC值的原因，考慮子宮內(nèi)膜T2WI上信號(hào)極高可能也是影響因素之一，以致在b＝1 000s/mm2時(shí)，彌散圖像上也存在T2穿透效應(yīng)的影響。除此之外，子宮內(nèi)膜腔內(nèi)的少量黏液成分可能也是影響其ADC值的原因之一。

文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤的ADC值與其細(xì)胞密度及惡性程度有很大關(guān)系［8］。通常惡性程度較高的腫瘤細(xì)胞密度較高、細(xì)胞外容積減少，同時(shí)細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用也增強(qiáng)，這些因素致使惡性腫瘤內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致ADC值降低。本文結(jié)果也顯示，EC病灶的ADC值明顯低于正常子宮內(nèi)膜，說明病灶彌散受限。EC病灶在彌散圖像上信號(hào)強(qiáng)度很高，與正常子宮內(nèi)膜不易區(qū)分，病灶形態(tài)和邊界不易清晰勾畫，對(duì)較小的病灶也不易定性。但ADC值測(cè)量對(duì)于兩者鑒別有一定的意義。

綜上所述，DWI是一種快速、便捷的成像方式，對(duì)癌灶的突出顯示及能夠用ADC值量化水分子的擴(kuò)散狀況，是彌散成像在女性生殖系統(tǒng)應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，今后在評(píng)價(jià)不能手術(shù)切除的癌灶療效等方面可能會(huì)顯示一定的作用，但DWI圖像的空間分辨率較低，圖像質(zhì)量不及常規(guī)MRI，可將兩者聯(lián)合應(yīng)用，以便得到更為豐富的信息。正常子宮的三層結(jié)構(gòu)彌散情況各不相同，認(rèn)識(shí)正常結(jié)構(gòu)的彌散信號(hào)及ADC值特點(diǎn)是進(jìn)一步研究及進(jìn)行病變?cè)\斷、復(fù)查的基礎(chǔ)。彌散加權(quán)圖像還有利于EC病灶的突出顯示，ADC值測(cè)量對(duì)彌散圖像信號(hào)強(qiáng)度相仿的EC病灶與正常子宮內(nèi)膜有一定鑒別價(jià)值。

［1］周曉彬.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PPMS 1.5在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，47（6）：504－506.

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