劉瑤 趙梅

隨著時代的不斷發(fā)展，生活水平的提高，人們對自身形象的追求越來越高，其中牙齒的形態(tài)美、色澤美所占的比重越來越大。而“氟斑牙”卻扮演者著一個不和諧的音符，它破壞了牙齒的自然美，更影響顏面美觀，給患者帶來苦惱。氟在地球上分布廣泛，是含量最豐富的第13種元素[1]，也是人體必需的14種微量元素之一。應用氟化物預防齲病是20世紀預防口腔醫(yī)學對人類的偉大貢獻之一。但讓科學家始料不及的是，氟卻表現(xiàn)出了雙面性：齲齒患者越來越少，而氟斑牙患者越來越多。氟牙癥是攝入過量氟引起特殊型釉質(zhì)發(fā)育不全，為慢性氟中毒早期最常見而突出的癥狀。臨床特征呈現(xiàn)各種色澤斑，有光澤，嚴重時硬組織缺損，發(fā)生于同一時間發(fā)育的牙齒，呈對稱性，輕度（白堊型）釉質(zhì)不透明，粉筆樣白色混濁變化，斑塊呈點狀，線條狀，云霧狀白堊區(qū)可涉及整個牙面，質(zhì)地松軟，無硬組織缺損；中度（著色型）黃色、棕色、黑褐色不規(guī)則形狀斑塊，表面較堅硬，無硬組織缺損,有一定光澤；重度（缺損型）著色同時出現(xiàn)點窩狀，線條帶狀，片塊狀釉質(zhì)缺損，凹陷及整個牙面著色更深些，也易并發(fā)齲病[2]。本文就氟與口腔疾病的關系綜述如下。

1氟的分布和作用

成人體內(nèi)含氟量約2.6g,主要分布于骨骼、牙齒、指甲、毛發(fā)和神經(jīng)肌肉組織。氟化物的特性是與礦化組織有高度親和力，牙齒和骨骼中的氟化物約占人體氟化物總量的99%。牙的含氟量與飲水氟濃度呈正相關。牙骨質(zhì)含氟量最高，其次是牙本質(zhì)，牙釉質(zhì)最低。牙本質(zhì)含氟量為牙釉質(zhì)的3倍，釉質(zhì)氟主要聚集在外層，其含氟量較內(nèi)層高5～10倍。氟的主要功能是增強骨骼和牙齒結構的穩(wěn)定性，促進骨骼和牙齒的健康。低氟地區(qū)齲齒發(fā)病率增高，高氟地區(qū)居民主要表現(xiàn)為氟牙癥和氟骨癥。

2氟的來源和攝入量

人體氟的來源：①飲水是氟化物的主要來源，由飲水攝入的氟約占氟攝入總量的65%。不同水源氟化物含量不同，溫泉水含氟量較高；②食物是人體攝氟的第二主要來源，占總攝氟量的35%左右。海水含氟量較高，約1.5mg/L，故海洋動植物含氟量較多，如三文魚、沙丁魚和鱈魚。茶葉含氟量很高[3]，茶葉浸泡5～10min，多數(shù)氟可釋放出。茶水的含氟量根據(jù)所用茶葉量和浸泡時間而不同，一般為0.5～6mg/L。磚茶含氟量是一般商品茶的幾十倍，甚至幾百倍。長期飲用磚茶的藏族、蒙古族、哈薩克族和裕同族少年兒童的氟牙癥患病率分別為51.2%，51.7%，84.42%和75.75%；③含氟制品，包括含氟牙膏、氟化物漱口水、氟化物補充劑（氟化物片劑、滴劑和錠劑）。氟化物對骨骼和牙齒的健康十分重要，最近推薦氟化物的攝入量為[4]：0～6月嬰兒0.01mg/天,6～12月嬰兒0.5mg/天,1～3歲兒童0.7mg/天,4～8歲兒童1.0mg/天,9～13歲兒童2.0mg/天,14～18歲3.0mg/天,19歲以上男性4.0mg/天,19歲以上女性3.0mg/天。

3氟與口腔疾病的關系

20世紀初，美國牙科醫(yī)生Mckay注意到科羅拉多州的許多當?shù)鼐用裱例X有特殊的棕色，并對齲有高度抵抗力，他稱這種病癥為“斑釉”，他懷疑“斑釉”與飲水中的某種物質(zhì)有關。20世紀30年代初，Churchill進行水分析，發(fā)現(xiàn)“斑釉”的病因是飲水中存在過量的氟，并稱之為氟牙癥。同時，Dean[5]進行流行病學研究，發(fā)現(xiàn)飲水中氟化物濃度與齲齒發(fā)病率呈負相關，而與氟牙癥的發(fā)病率呈正相關。Dean也觀察到飲水氟化物濃度1.0mg/L以下，氟牙癥流行僅10%～12%，且大多數(shù)氟牙癥程度很輕。另一方面，當飲水氟化物濃度超過此水平時，氟牙癥流行和嚴重程度就上升。最后Dean認為1mg/l是理想的飲水氟化物濃度，防齲效果最佳。Dean的結論導致高齲病率的美國，于1945年在密執(zhí)安州與紐約等地開展自來水加氟防齲，成功地降低了齲病發(fā)病率。

4齲齒預防與社區(qū)水加氟的早期研究

社區(qū)水加氟就是在公共供水中加入一定量的氟化物，以預防居民齲齒。推薦氟化物的濃度為0.7～1.2mg/L[6]，根據(jù)各地區(qū)氣溫不同，每日飲水量不同，該濃度有所變動。1945年，大瀑布城是世界上調(diào)節(jié)公共供水氟化物濃度至1mg/L的第一個城市[7]。同年，在另兩個城市進行水加氟對齲齒影響的臨床研究：奧羅拉天然加氟（1.4mg/L）,馬斯基根作對照。觀察6年后，Dean報道，與對照城市馬斯基根比較，水加氟時期大瀑布城的兒童齲齒降低將近一半，與天然加氟城市奧羅拉的齲水平相似。此外，連續(xù)橫向研究13～15年后，加氟社區(qū)兒童齲齒減少50%～70%。此后，在美國、澳大利亞、新西蘭、新加坡、以色列、英國和愛爾蘭都采用水加氟。

5世界各地水加氟狀況

估計有39個國家，超過3億人在供水加氟地區(qū)生活。根據(jù)2002年美國疾病控制和預防中心的資料，美國超過1.7億人（美國人口的67%）飲用氟化水以預防齲齒。美國2010年目標是75%的人口飲用加有最適量氟的水。除了美國以外，其他國家和地區(qū)如加拿大、巴西、阿根廷、哥倫比亞、智利、澳大利亞、新西蘭、馬來西亞、以色列、新加坡以及中國香港都采用社區(qū)水加氟。實施社區(qū)水加氟的歐洲國家有愛爾蘭（覆蓋71%居民）、英國和西班牙[8]（僅涉及10%居民）。某些國家（荷蘭、比利時、瑞典、東德和芬蘭）水加氟一段時間后終止。瑞士、匈牙利、法國、西德和丹麥沒有采用過氟化水或選擇不同的氟化物載體如食鹽。奧地利、比利時、法國、挪威和意大利確信加氟是一種有益的衛(wèi)生措施，但沒有實施，意大利不采用水加氟是因為這個國家的許多地區(qū)水天然加氟，達到預防齲齒的最適水平。

6水加氟在齲齒預防中的作用

齲齒是常見的多發(fā)病，90年代初期和中期，西方發(fā)達國家的發(fā)病率為90%～99%。早期的研究顯示加氟社區(qū)兒童齲齒減少50%～70%。1979～1988年，英國的多項研究報告指出，飲水氟化區(qū)4～5歲兒童比非氟化區(qū)兒童齲齒減少40%～60%。氟化物的作用是：①促進牙齒礦化作用和補充礦物質(zhì)；②減少和逆轉(zhuǎn)牙釉質(zhì)脫礦，并促進牙釉質(zhì)再礦化；③抑制引起齲齒的產(chǎn)酸細菌的代謝。幾項流行病學研究表明，近年來加氟社區(qū)和非加氟社區(qū)兒童齲病的差別逐漸縮小。在美國，20世紀80年代中期，與非加氟地區(qū)比較，水加氟地區(qū)兒童恒牙齲僅降低18%。在相同的年代（1979～1980年）由于社區(qū)水加氟美國青少年齲減少8%～37%（平均26.5%）[9]。水加氟是美國預防齲齒花費最少的方法，不管社會經(jīng)濟狀態(tài)或年齡，全體居民都受益。美國水加氟每年直接花費大約每人每年0.68～3.0美元，花費大小決定于社區(qū)大小。

7局部用氟防齲齒

大量的科學研究證明局部用氟是有效的防齲方法。常用的局部使用的氟化物主要有含氟牙膏、氟化物漱口水、氟溶液涂布、含氟凝膠、含氟涂料。過去30年中，由于含氟牙膏的推廣以及廣泛使用，齲病在許多國家得到了明顯的控制。工業(yè)化國家齲病流行下降的主要原因是早在20世紀70年代就使用加氟的牙膏。近年證實不正確的使用含氟牙膏是引起兒童氟牙癥的重要原因之一[10]。兒童在刷牙時會吞咽部分牙膏，估計2～3歲兒童幾乎可達50%，這個比例隨年齡增長而逐漸降低。為減少氟牙癥危險，3歲以下兒童不宜使用含氟牙膏，6歲以下兒童要在家長指導下使用，牙膏用量似豌豆大小。家長應教育兒童正確使用含氟化物的制品，包括牙膏、漱口液或含氟凝膠等應徹底吐出，不能吞下。

8飲水與氟牙癥

氟牙癥又稱氟斑牙，最早稱為斑釉。氟牙癥是牙齒萌出前（釉質(zhì)形成時）攝入過量氟化物導致牙釉質(zhì)礦化過少。主要發(fā)生在7歲以前兒童，輕者僅牙面著色，重者可造成釉質(zhì)缺損，影響美觀和咀嚼功能。氟牙癥的病理改變主要在釉質(zhì)，牙本質(zhì)也表現(xiàn)礦化不良。世界上由于飲水中氟化物過多引起的氟牙癥超過2億人[11]。許多國家如印度、斯里蘭卡、加納、坦桑尼亞氟牙癥有很高患病率，在贊比亞氟牙癥不很常見，但在贊比亞南方喬馬溫泉地區(qū)居民變色牙和斑釉牙患病率高。Shitumbanuma等[12]調(diào)查該地區(qū)128名小學生，結果顯示小學生從出生至7歲主要來源的飲水與變色牙患病率明顯相關。7歲前飲用溫泉水的37例小學生全體（100%）有中度至重度氟牙癥，而飲用非溫泉水的91例小學生大多數(shù)（96.7%）沒有氟牙癥。溫泉水氟化物濃度為5.95～10.09mg/L，非溫泉水氟化物濃度為0.03～0.60mg/L。研究結果表明，該地區(qū)居民斑釉牙的高患病率與飲用含高濃度氟化物的溫泉水顯著相關。Mamuse(2003年)報道了相似的觀察，在非洲津巴布韋東部奇馬尼馬尼溫泉地區(qū)，學校的兒童氟牙癥患病率61.9%，水中氟化物水平達5mg/L。許多研究者報道，飲水含氟化物1.0mg/L或更低，就會引起氟牙癥。90年代美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等國紛紛報道水加氟地區(qū)出現(xiàn)氟牙癥流行。以后有些國家和地區(qū)中斷了飲水加氟，或降低飲水中的含氟量，WHO原定適宜濃度（0.7～1.2mg/L）減少為0.5～1.0mg/L。目前公認引水加氟的副作用是氟牙癥的增加或流行。美國承認水加氟引起氟牙癥流行，但仍認為水加氟是有效、安全、經(jīng)濟的集體防齲方法。

9小結

2001年，疾病控制和預防中心承認水加氟是20世紀主要的公共衛(wèi)生措施之一。大約100個國家和國際組織公認社區(qū)水加氟對預防齲齒有益。然而，現(xiàn)在認為的全身用氟在齲齒預防中的作用有限，氟化物主要的止齲作用發(fā)生在牙齒萌出后。在加氟社區(qū)與非加氟社區(qū)進行的幾項流行病學研究指出，水加氟對于齲齒預防可能是不必要的，特別是齲水平低的工業(yè)化國家。然而，對于貧窮和生活條件差的人群，水加氟仍可能是一項恰當?shù)墓残l(wèi)生措施。工業(yè)化國家和發(fā)展中國家的居民局部使用氟化物（特別是牙膏）是預防齲最佳的方法。美國營養(yǎng)協(xié)會斷言，局部和全身恰當使用氟化物，包括水和氟，是一項重要的促進健康的措施。

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[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-03-29

編輯/李陽利