郗效

“切而知之謂之巧”，古人常常用“精巧”來(lái)形容切脈，將切脈看做是中醫(yī)診斷中最精巧的技術(shù)。切脈是中醫(yī)常用的診斷方法之一，它和望診、聞診、問(wèn)診結(jié)合起來(lái)，合稱中醫(yī)的“四診”。

人們往往用“病家不用開(kāi)口，一摸便知病情”，來(lái)形容老中醫(yī)醫(yī)術(shù)的高明。切脈看似簡(jiǎn)單，醫(yī)生只用三個(gè)手指輕輕一按，即可斷出五臟六腑的疾患，孰不知，望、聞、問(wèn)、切里面蘊(yùn)涵著豐富的中醫(yī)診斷知識(shí)和深?yuàn)W的中醫(yī)辨證思想。

脈學(xué)始于扁鵲

中醫(yī)的脈學(xué)是從扁鵲開(kāi)始的，這是毫無(wú)爭(zhēng)議的。司馬遷的《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》里就說(shuō)：“今天下之言脈者，由扁鵲也。”但是，切脈技術(shù)就像《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》一樣，并不是出自黃帝、神農(nóng)一人之手，而是集那個(gè)時(shí)期各個(gè)醫(yī)家之大成，托其名而成書(shū)的，以表示書(shū)的重要性。扁鵲的切脈技術(shù)也是傳承于先人的?！蹲髠鳌分芯陀姓鎸?shí)的例子記載：說(shuō)公元前551年，楚國(guó)的御醫(yī)診斷申叔豫裝病不朝，使用的就是脈診方法。扁鵲最主要的成就是通過(guò)對(duì)病人的“四診”運(yùn)用，通過(guò)病人所表現(xiàn)出來(lái)的各種病癥全面綜合地分析研究，對(duì)病人的病癥作出判斷。并根據(jù)病情采用針刺、熱敷、服藥等多種方法治療。

《史記》中有一個(gè)扁鵲通過(guò)脈診決斷趙簡(jiǎn)子病情的故事，這個(gè)故事在兩千多年以來(lái)一直被人們傳為美談。

晉國(guó)的大臣趙簡(jiǎn)子得了一個(gè)大病，昏迷5天不省人事，這可急壞了晉國(guó)和趙世家族的上上下下。因?yàn)闀x國(guó)雖然有六個(gè)卿，但是趙簡(jiǎn)子專掌國(guó)政，大權(quán)獨(dú)攬，晉國(guó)的國(guó)君只是名譽(yù)上的主子，趙簡(jiǎn)子不能上朝處理國(guó)事，晉國(guó)就會(huì)天下大亂。趙簡(jiǎn)子自昏迷之后，經(jīng)過(guò)晉國(guó)的御醫(yī)們的診治，幾天之后仍然毫無(wú)起色，趙簡(jiǎn)子還是神志昏糊，不省人事。這時(shí)，人們想起了一位醫(yī)術(shù)高超的民間醫(yī)生秦越人，也就是后來(lái)被人們尊稱為“脈學(xué)創(chuàng)始人”的扁鵲。

扁鵲穿過(guò)病室，來(lái)到趙簡(jiǎn)子面前，觀察他的面色，按摸脈搏，仔細(xì)望其神情，一翻檢查過(guò)后，他對(duì)病人的病情已心中有數(shù)了。于是，他從趙簡(jiǎn)子的臥室出來(lái)，向眾人說(shuō)出了一個(gè)意想不到的診斷：“趙主雖然昏迷不醒已有五天，但我憑著他的脈象向你們保證，不超過(guò)三天他一定會(huì)完全康復(fù)！” 他的話引起一片騷動(dòng)，趙簡(jiǎn)子的親屬因此而歡欣鼓舞；欲取而代之的人，感到大失所望；在一旁觀望的晉國(guó)御醫(yī)，等著看秦越人的笑話。趙簡(jiǎn)子的謀臣董安于輕輕地把秦越人叫到一邊，問(wèn)他這樣診斷的依據(jù)是什么？可靠嗎？秦越人信心滿滿地說(shuō)：“因?yàn)樗难}是正常的，也因?yàn)槎嗄曛暗那啬鹿驳眠^(guò)這樣的病，昏迷七天就醒過(guò)來(lái)了。這樣病情的例子，我經(jīng)歷過(guò)很多。所以，我敢做出這個(gè)決斷?！?/p>

原來(lái)，在趙簡(jiǎn)子100多年之前，秦穆公也得過(guò)這樣的怪病。秦穆公昏迷幾天不醒人事，后來(lái)還是醒了。司馬遷寫(xiě)《史記·天官書(shū)》時(shí)，就記載說(shuō)“秦穆公上天”。 100多年之后，趙簡(jiǎn)子的這個(gè)怪病，也像秦穆公一樣如期醒來(lái)了。當(dāng)趙簡(jiǎn)子聽(tīng)說(shuō)，秦越人在他昏睡五天之時(shí)，就斷定他能三天之內(nèi)醒來(lái)，大為感動(dòng)，把四萬(wàn)畝地賜給了秦越人，作為對(duì)他高超醫(yī)術(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)。

起初用的是遍診法

中醫(yī)診病為什么重視切脈呢？中醫(yī)非常重視整體觀念，認(rèn)為人是個(gè)有機(jī)的整體，脈象也是各個(gè)臟腑共同作用的結(jié)果。

血液是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血液的化生，依賴于臟腑的功能活動(dòng)。中醫(yī)還認(rèn)為血液主要是中焦脾胃攝取水谷物質(zhì)生化而成的。由于肺主氣而朝百脈，脾統(tǒng)血而能化生營(yíng)衛(wèi)，肝主疏泄而能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量，腎藏精，精化血，腎氣又是各個(gè)臟腑功能活動(dòng)的動(dòng)力源泉而為脈之根，故血液能在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，還需要肺氣的敷布，脾氣的統(tǒng)攝，肝臟的疏泄和調(diào)節(jié)，以及腎氣的動(dòng)力作用。所以說(shuō)，脈象是以心臟為主，在各個(gè)臟腑和氣血的綜合作用下形成的。既然脈象的形成與臟腑氣血有著密切的關(guān)系，因此，臟腑氣血發(fā)生病變，必然會(huì)影響血脈的運(yùn)行而引起脈象的變化。所以，通過(guò)診察脈象，可以判斷病變的部位、性質(zhì)和邪正盛衰等情況。

脈象是一種“心中了了，指下難明”的診療技術(shù)，切脈的前提是持脈有道，具備精深的脈診工夫，因此，歷代醫(yī)學(xué)家都很重視對(duì)于切脈的掌握。

最早古代醫(yī)生診脈時(shí)，并無(wú)固定的部位，凡是動(dòng)脈部分都可以切循，一般是哪里有病，醫(yī)生就在病位附近的脈搏進(jìn)行診治，這就是切脈最初使用的方法。據(jù)《史記》記載，扁鵲、倉(cāng)公都采用過(guò)這種遍診法。

三部九候與臟腑定位

關(guān)于切脈的方法和理論，也都散見(jiàn)于古代的各種典籍中，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中專門(mén)論脈的就有《脈要精微論》、《三部九候論篇》等六個(gè)篇章。分別講述了三部九候遍診法、人迎寸口對(duì)比診法、尺膚診法等，并為脈診“獨(dú)取寸口”理論的提出做了鋪墊。其后的《難經(jīng)》繼承并發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的脈學(xué)理論，在《難經(jīng)》一書(shū)中，論脈的篇章在書(shū)中占了四分之一，提出了獨(dú)取寸口的理論，它認(rèn)為“寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也……寸口者，五臟六腑之所終始也，故法取于寸口也?！?《難經(jīng)》還對(duì)古代的三部九候也作了新的解釋：“然三部者，寸關(guān)尺也。九候者，浮中沉也?！笨梢?jiàn)它將三部九候歸并到手部的寸口脈了。《難經(jīng)》雖創(chuàng)立寸、關(guān)、尺的名稱，但它只描述了尺、寸兩個(gè)部位，關(guān)只是一個(gè)分界線，尚沒(méi)有具體的位置。另一方面，它沒(méi)有明確提到左右手寸關(guān)尺的臟腑分屬問(wèn)題。

醫(yī)圣張仲景更是將脈診置于首要位置，在《傷寒雜病論》一書(shū)中，每卷都是以“辨某某病脈證并治”出現(xiàn)，根據(jù)脈的變化來(lái)確定病證，形成了完整的一套以脈為中心的辨證論治體系。

隨后，約成書(shū)于公元280年左右、我國(guó)第一部脈學(xué)專著《脈經(jīng)》一書(shū)問(wèn)世了，它是由著名醫(yī)家王叔和撰寫(xiě)的。他在《脈經(jīng)》中總結(jié)了前人的成就，并根據(jù)他的臨診經(jīng)驗(yàn)，具體地描述了24種脈象，即：浮、芤、洪、滑、數(shù)、促、弦、緊、沉、伏、革、實(shí)、微、澀、細(xì)、軟、弱、虛、散、緩、遲、結(jié)、代、動(dòng)，并把相類的脈分成8組，從而使人們對(duì)脈象的辨認(rèn)有了明確的標(biāo)準(zhǔn)，更使脈診易于掌握，廣為流傳；同時(shí)，《脈經(jīng)》在《難經(jīng)》基礎(chǔ)上，將寸尺二部脈法發(fā)展為寸、關(guān)、尺三部脈法；把《內(nèi)經(jīng)》遍身診脈法之三部加以發(fā)揮，解釋為掌后脈口寸關(guān)尺三部，并以寸關(guān)尺三部各有天地人三候，合為九候。這是最早的寸口三部九候提法，并提出寸關(guān)尺三部左手依次候心小腸、肝膽、腎膀胱，右手依次候肺大腸、脾胃、腎膀胱的臟腑分配觀點(diǎn)，從而使獨(dú)取寸口脈法在理論與方法上趨于完善，推進(jìn)了這種簡(jiǎn)便易行的診脈法的臨床普遍應(yīng)用。

《脈經(jīng)》的臟腑定位，歷代除大小腸、三焦脈位略有歧議外，一直沿用至今，成為中醫(yī)脈學(xué)診斷學(xué)的重要組成部分之一，這也是中醫(yī)脈學(xué)的第一次總結(jié)。王叔和《脈經(jīng)》中所記載的原則，為后世醫(yī)家所采用，幾乎沿襲了一千七百年之久，反映出中醫(yī)歷代經(jīng)典著作無(wú)不重視脈診。

郭玉診出男女異脈

我國(guó)東漢醫(yī)學(xué)家郭玉，就曾以嫻熟的診脈技藝，使得漢和帝贊嘆不已。郭玉素以善切脈、針灸而著稱于世。東漢和帝時(shí)，他任太醫(yī)丞，治病大多有療效。和帝聽(tīng)說(shuō)郭玉的醫(yī)術(shù)很高明，就想考一考郭玉，看他是否真的看病診斷靈驗(yàn)。

和帝叫一位手腕長(zhǎng)得美的后宮寵臣和一名女子躲在帷幕里，并謊稱后宮女子身體不適，請(qǐng)郭玉來(lái)為其診病。郭玉座在帷幕前，幕后伸出一只手請(qǐng)郭玉診脈，郭玉用食指、中指、無(wú)名指輕輕按在手腕的寸口部，微微合上雙眼，細(xì)細(xì)體查脈搏，尺脈有些細(xì)弱；然后又讓病人伸出另一只手來(lái)，郭玉也換了一只手，繼續(xù)診脈，“怎么尺脈如此弦盛？這脈搏分明是相反的脈，一人之身怎能出現(xiàn)男女的脈象呢？”只見(jiàn)郭玉緊鎖雙眉，滿臉的疑惑。和帝走過(guò)來(lái)，用審視的目光看了一眼郭玉，問(wèn)：“太醫(yī)丞，你認(rèn)為是何??？”郭玉收回手，起身恭敬地對(duì)和帝說(shuō)：“左手是陰脈，右手是陽(yáng)脈，脈有男女，狀若異人，臣疑其故?！焙偷勐?tīng)后感到十分驚訝，連聲稱贊：“高明！高明！實(shí)異人也?！?/p>

郭玉是如何辨出男女的呢？這就是中醫(yī)脈學(xué)的奧妙。《難經(jīng)》曰：“脈有逆順，男女有恒。而反者，何謂也？然男子生于寅，寅為木陽(yáng)也。女子生于申，申為金陰也。故男脈在關(guān)上，女脈在關(guān)下，是以男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛，是其常也?！惫褚蛘莆樟四信呙}弱盛的原理，也就識(shí)破了一人之身，陰陽(yáng)兩脈的機(jī)關(guān)所在。

神秘的“懸絲診脈”

由遍診法演變?yōu)榇缈诿}法，這應(yīng)該說(shuō)是脈學(xué)上的一大進(jìn)步。遍診法比較繁復(fù)，臨床診察時(shí)確有其不便之處，后來(lái)，醫(yī)家在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，寸口脈與全身脈搏基本一致。由于此法簡(jiǎn)便易行，概括性強(qiáng)，故為廣大醫(yī)家所采用。另一方面，寸口脈的盛行，也有其社會(huì)歷史根源，因封建舊禮教，醫(yī)生診脈在婦女身上有很多不便，特別是六朝以后婦女纏足之風(fēng)盛行，候足更為不便，從此使得寸口脈法更為盛行起來(lái)。

在我國(guó)古典小說(shuō)和傳統(tǒng)戲曲里，常有太醫(yī)為皇帝的后妃們“懸絲診脈”的情節(jié)。具體方法是：后妃和太醫(yī)各居一室，由太監(jiān)或?qū)m女將一根紅絲線拴在后妃的手腕上，線的另一端交給太醫(yī)把按，通過(guò)絲線辨別病情。這樣做，是為了維護(hù)宮廷禮制，以防亂了宮闈。

“懸絲診脈”時(shí)，醫(yī)生必須憑借著從懸絲傳來(lái)的手感猜測(cè)、感覺(jué)脈象，診斷疾病。那么，歷史上是否真的有“懸絲診脈”之事呢？

曾有人專門(mén)請(qǐng)教過(guò)北京四大名醫(yī)之一的施今墨老先生。施老先生曾給清廷皇室內(nèi)眷看過(guò)病。他介紹說(shuō)，這“懸絲診脈”可說(shuō)是亦真亦假。所謂真者，確曾有其事；所謂假者，懸絲純粹是一種形式。原來(lái)，大凡后妃們生病，總要由貼身的太監(jiān)介紹病情，太醫(yī)也總是詳細(xì)地詢問(wèn)這些情況，諸如胃納、舌苔、二便、癥狀、病程等。為了獲得真實(shí)而詳盡的情況，有時(shí)太醫(yī)還要給太監(jiān)送些禮物。當(dāng)這一切問(wèn)完之后，太醫(yī)也就成竹在胸了。到了“懸絲診脈”時(shí)，太醫(yī)必須屏息靜氣，沉著認(rèn)真。這樣做，一是謹(jǐn)守宮廷禮儀，表示臣屬對(duì)皇室的恭敬；二是利用此時(shí)暗思處方，準(zhǔn)備應(yīng)付，以免因一言不慎、一藥不當(dāng)而招禍。

可見(jiàn)，“懸絲診脈”雖確有此事，不過(guò)還是一種蒙上了神秘色彩的騙人形式而已。如果太醫(yī)事先不通過(guò)各種途徑獲知詳細(xì)病情，不論他醫(yī)術(shù)多高明，光靠“懸絲診脈”，不會(huì)看好娘娘公主們的病的。后來(lái)，人們給“懸絲診脈”賦予了新的含義：“沒(méi)有確實(shí)偵查過(guò)的臆測(cè)?！?/p>

脈診“五十動(dòng)”

現(xiàn)代中醫(yī)切脈采用的是寸口脈法，人手腕橈骨莖突內(nèi)側(cè)，中醫(yī)稱為寸口。醫(yī)生用食指、中指、無(wú)名指三指指頭平齊，略呈弓形，與受診者體表約呈45度角左右為宜，分布寸、關(guān)、尺三部，先輕按，次中按，后重按，去細(xì)心體察脈象的位置、形狀、有無(wú)力、快慢節(jié)奏及動(dòng)態(tài)變化等，一般要求至少切滿“五十動(dòng)”，即脈搏跳動(dòng)五十下。

切脈雖然是一種非常重要的診斷方法，但是，千萬(wàn)不要把切脈作為診斷的唯一依據(jù)。因?yàn)橥瑯右环N脈象，可以出現(xiàn)在多種不同的疾?。欢患膊≡诓煌碾A段，可以出現(xiàn)不同的脈象。中醫(yī)診病，歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“四診合參”，也即是說(shuō)，必須通過(guò)望、聞、問(wèn)、切進(jìn)行全面的診查，將四診所得的資料進(jìn)行綜合分析，然后才能對(duì)疾病作出正確的診斷。正如臨床上的醫(yī)生，通過(guò)一面試脈，一面拉家常，所講家常內(nèi)容，看似與疾病無(wú)關(guān)，實(shí)際上是為了“誘導(dǎo)出癥狀來(lái)”。拉夠家常，脈試多遍，然后醫(yī)生對(duì)病人的情況有了大概的了解，說(shuō)出病人的若干癥狀，病人居然會(huì)很吃驚，贊嘆先生的“診脈功夫好”，并隨著醫(yī)生的口，繼續(xù)往下說(shuō)，直到說(shuō)出各種癥狀來(lái)。于是，醫(yī)生一面說(shuō)：“該當(dāng)如此的，脈上帶著呢！”一面進(jìn)一步順藤摸瓜，終于掌握了全部癥狀；然后，開(kāi)方下藥。

醫(yī)生診脈時(shí)還要特別注意幾個(gè)方面。《素問(wèn)·脈要精微論》指出：診脈最好在清晨醒來(lái)時(shí)，因?yàn)檫@時(shí)“陰氣末動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食末進(jìn)，經(jīng)脈末盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血末亂，故乃可診有過(guò)之脈?！钡牵@在具體診脈時(shí)，不可能完全做到，況且有的病人倉(cāng)促發(fā)病。為了診得脈搏的真相，切忌在病人運(yùn)動(dòng)、饑飽、酒后、情緒變化的情況下診脈，力求病人處于安靜狀態(tài)。在診察脈象時(shí)，也要考慮到病人的性別、年齡；體質(zhì)、稟賦、情緒、職業(yè)以及生活習(xí)慣等，這些方面不同，可使脈搏出現(xiàn)差異，另如季節(jié)、氣候的變遷，對(duì)脈搏也會(huì)有影響。

期待脈象儀的應(yīng)用

中醫(yī)的切脈，主要是根據(jù)醫(yī)生自身的直接感覺(jué)，由于缺乏客觀指標(biāo)，因此也難于統(tǒng)一。

近年來(lái)，通過(guò)中西醫(yī)務(wù)工作者及科技人員的共同合作，研制出了多種性能各異的脈象儀，這種脈象儀可同時(shí)描記寸、關(guān)、尺三部脈波原形和心電圖，可用于研究脈象形成的脈、癥之間的關(guān)系，從而有可能使中醫(yī)的切脈方法變?yōu)榭陀^的描記。我們期待研發(fā)的脈象儀能夠早日接受臨床的檢驗(yàn)，為病人服務(wù)。