馬立

[摘要]目的：通過術(shù)前下頜阻生第三磨牙曲面斷層片檢查，結(jié)合拔牙術(shù)中所見，探討牙齒根尖和下頜管之間X線關(guān)系與下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。方法：收集129例術(shù)前行曲面斷層片檢查的下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)患者，通過曲面斷層片分析牙根與下頜管的關(guān)系及術(shù)中下牙槽神經(jīng)的暴露及損傷情況。術(shù)后6個(gè)月定期進(jìn)行臨床檢查，評估患者下唇及頦部的感覺是否異常。結(jié)果：曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像的患者中，12例術(shù)中出現(xiàn)下頜管暴露，其中有3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性感覺遲鈍，需要藥物治療。結(jié)論：下頜阻生第三磨牙撥牙術(shù)前曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像，提示下牙槽神經(jīng)損傷的高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前仔細(xì)分析患者的曲面斷層片非常重要。

[關(guān)鍵詞]下頜阻生第三磨牙；曲面斷層片；下牙槽神經(jīng)

[中圖分類號]R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2019-03

下頜阻生第三磨牙是口腔科常見病，由于該牙齒周圍阻力及牙體本身的解剖變異，拔除時(shí)常會(huì)遇到困難或發(fā)生斷根，造成術(shù)后感染、腫脹、出血或下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。下牙槽神經(jīng)血管束位于下頜管內(nèi)，與下頜第三磨牙的根尖比較接近，通常情況下該牙近中根與下頜管的距離約1.82mm，遠(yuǎn)中根與下頜管約3.22mm，但當(dāng)該牙發(fā)生阻生時(shí)，其間距將進(jìn)一步縮小。Miloro等[1]的研究表明，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下牙槽神經(jīng)感覺異常的發(fā)生率約為 3.33%。雖然發(fā)生率不高，但卻會(huì)給患者帶來很大痛苦。因此，在行下頜阻生第三磨牙拔除前，行牙片、全景片或CT等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確把握阻生牙的位置和形態(tài)以及阻生牙與鄰牙和周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，制定合理的手術(shù)方案。本研究分析了在我科就診的129例下頜阻生第三磨牙術(shù)中所見與影像學(xué)所示的關(guān)系及下頜第三磨牙與下頜神經(jīng)血管束損傷風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1資料和方法

1.1一般資料：收集我科2009年10月～2011年10月門診收治的行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)患者129 例（男87 例，女42 例），年齡18～53 歲，其中近中阻生58例，垂直阻生31例，水平阻生 20例，頰向阻生11例，舌向阻生9例。所有患者術(shù)前均行曲面斷層片檢查，下頜阻生第三磨牙根尖距下頜管的距離均未超過1mm。

1.2治療方法：術(shù)前詳細(xì)記錄下頜阻生第三磨牙牙根與下頜管在曲面斷層片中的位置關(guān)系。所有病例均排除拔牙禁忌證，采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，切開粘骨膜翻瓣至第二磨牙勿超過前庭溝區(qū)域。用高速渦輪牙鉆去除周圍骨阻力或?qū)⒃撗婪殖蓛刹糠?，分別拔除，術(shù)后仔細(xì)檢查拔牙窩情況。對于下頜管暴露或斷裂的病例，應(yīng)詳細(xì)記錄下頜管的完整性或神經(jīng)暴露率。當(dāng)下牙槽動(dòng)脈或靜脈出血時(shí)可使用無菌紗布暫時(shí)性壓迫拔牙窩，若效果不佳時(shí)，使用可吸收性明膠海綿或碘仿紗條填塞縫合。同時(shí)伴有神經(jīng)損傷現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)即刻肌注倍他米松，并口服3～4天，減小炎癥反應(yīng)及神經(jīng)受壓癥狀，配合服用維生素B12、E和C保護(hù)周圍血管?；颊咝g(shù)后隨訪6個(gè)月，采用棉絮、兩點(diǎn)辨別和針刺試驗(yàn)來評價(jià)患者術(shù)后下唇及頦部的感覺情況。

2結(jié)果

129例患者均順利拔除，少數(shù)病例因根部阻力大或根部細(xì)小變曲而發(fā)生根折者，均經(jīng)原牙槽窩口取出。曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像的患者中，12例術(shù)中出現(xiàn)下頜管暴露，其中有3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性感覺遲鈍。根管或根尖透射影像的下頜管暴露率最高，約20%（7/35），有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)牙根與下頜管相連。13例下頜管暴露患者中，有3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性感覺遲鈍，經(jīng)口服相關(guān)藥物治療后6個(gè)月隨訪，下唇或頦部感覺恢復(fù)正常（見表1）。

3討論

隨著人類的進(jìn)化，食物的精細(xì)化，使得頜骨的退化與牙量的退化不一致，導(dǎo)致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，使下頜第三磨牙阻生的發(fā)病率逐漸增高，拔除率及拔除難度也不斷增加，隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥也呈增多趨勢。撥牙術(shù)后出現(xiàn)的下牙槽神經(jīng)的損傷往往引起患者下唇麻木，影響患者生活質(zhì)量。

由于下頜阻生第三磨牙形態(tài)多樣，牙根萌出方向及其與周圍牙的關(guān)系變異較大，因此目前對于多數(shù)患者均行術(shù)前影像學(xué)檢查來指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，其中曲面斷層片較為普及。雖然相對于多層螺旋CT或錐形束CT而言[2]不能提供完整的三維立體信息，通過觀察阻生牙牙根和下頜管的形態(tài)及二者的位置關(guān)系，也可為手術(shù)方案的制定提供有力參考。本研究129例患者中，術(shù)前均行曲面斷層片檢查，可以明確記錄牙根和下頜管的狹窄，歪斜等二維影像。

曲面斷層片顯示的下頜阻生第三磨牙與下頜管的不同形態(tài)學(xué)影像，能夠間接提示該牙拔除術(shù)對下頜管的暴露率。本研究中選取的129例患牙中，阻生牙與下頜管的重疊率最多（33.3%），其次是根管或根尖透射影像約占27.1%，而后者下頜管的暴露率（20%）要高于前者（11.6%）。Bell等[3]認(rèn)為下頜第三磨牙根管透射影像撥牙術(shù)中下頜管暴露率約為7.6%，低于筆者的研究?？赡苁且?yàn)锽ell等選擇的研究對象為所有的下頜第三磨牙，并未根據(jù)阻生深度進(jìn)行選擇。

Howe等[4]報(bào)道的1355例下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中有101例出現(xiàn)下頜管暴露，發(fā)生率約為7.45%。Sedaghatfar等[5]發(fā)現(xiàn)423例下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中下頜神經(jīng)血管束暴露率約為5.7%（24/423）。然而在筆者的研究中，其下頜管的暴露率約為10.1%（13/129），比以往學(xué)者的報(bào)道的相關(guān)數(shù)據(jù)要高一些，其主要原因可能與各項(xiàng)研究間患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中，所有129例患者，根尖距離下頜管的距離均≤1mm，因此，隨阻生牙深度的增加，下頜管的暴露幾率也會(huì)隨著增大，而其他研究中均未見該納入標(biāo)準(zhǔn)。

下頜第三磨牙拔除術(shù)中下頜管的醫(yī)源性損傷并不常見，發(fā)生的主要原因可能與術(shù)者操作過程中使下頜管受壓、受熱、牽拉或直接破壞其完整性有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在下頜第三磨牙拔除術(shù)中造成下頜管的暫時(shí)性損傷的發(fā)生率在0.7%～5%，不可復(fù)性的損傷發(fā)生率一般在0.3%～0.7%，術(shù)中下頜管的暴露與神經(jīng)損傷有關(guān)（12%～35%）[6-10]。本組研究129例患者，其中13例下頜管暴露患者中有3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性感覺遲鈍，約占總數(shù)的2.3%，占暴露者的23.1%。表1顯示下頜管暴露和下牙槽神經(jīng)損傷主要發(fā)生于牙根與下頜管重疊和根管或根尖透射影像的患者中，提示對于上述兩類患者實(shí)行阻生牙拔除術(shù)時(shí)操作應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量降低下牙槽神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中3例暫時(shí)性感覺遲鈍患者，術(shù)后經(jīng)合理用藥及密切隨訪，其中2例在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，另1例6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

綜上所述，臨床上經(jīng)常會(huì)見到下頜阻生第三磨牙與下頜管相接觸的現(xiàn)象，而下頜管的意外暴露往往又會(huì)增加下牙槽神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議術(shù)前行常規(guī)行曲面斷層片檢查，對于牙根與下頜管重疊、根管或根尖呈透射影像的患者，應(yīng)提前告知患者下牙槽神損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中謹(jǐn)慎操作。

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[收稿日期]2012-08-25 [修回日期]2012-10-10

編輯/何志斌