陳燕 方萍 唐繼偉 韋藝 羅菊芬

[摘要]目的：改良髓腔入口方式探究上頜磨牙近中頰根第二根管的臨床發(fā)現(xiàn)率。方法：采用改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法研究上頜磨牙近中頰根第二根管的肉眼發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果：553例患者的 574顆上頜第一磨牙中有356顆存在近中頰根第二根管，發(fā)現(xiàn)率為62.02%；529例患者637顆上頜第二磨牙中有294顆存在近中頰根第二根管，發(fā)現(xiàn)率為46.15%。結(jié)論：改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法，有利于發(fā)現(xiàn)和治療上頜第一、二磨牙近中頰根的第二根管。

[關(guān)鍵詞]上頜第一、二磨牙；近中頰根；第二根管；發(fā)現(xiàn)率

[中圖分類號]R783.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2024-03

根管治療的關(guān)鍵在于對牙根及根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)做到充分的了解，做到根管不遺漏，徹底清理、成形和三維充填。由于增齡性改變，根管變細(xì)、鈣化。上頜磨牙解剖形態(tài)包括牙根的數(shù)目，根管的數(shù)目和形態(tài)變異性非常大，這就給臨床根管治療帶來了許多困難。由于上頜磨牙近中頰根（MBR）根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其成為根管治療失敗率最高的牙位[1]。研究表明MBR常有主根管（MB）和第二根管（MB2）同時存在，甚至偶有第三根管（MB3）出現(xiàn)，并且MB2的遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的主要原因之一 [2-3]。上頜磨牙在根管治療時視野差，操作難度大，MB2更容易遺漏。關(guān)于上頜第第一、二磨牙 MB2的實驗室研究較多，由于采用的研究方法存在差異，所報道的MB2發(fā)生率不等。本研究試圖通過改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法研究上頜磨牙MB2的臨床發(fā)現(xiàn)率。

1材料和方法

1.1病例資料：選擇2008年3月～2011年10月門診中后牙需根管治療的患者1082例（男496例，女586例），年齡12～74歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為初次根管治療者；②根管形態(tài)正常，無牙折；③根管暢通、無鈣化、無根內(nèi)、根外吸收；④無嚴(yán)重牙周病及全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 材料和器械：TROPHY數(shù)字化牙片系統(tǒng)，瑞士產(chǎn)HERO642鎳鈦根管擴大系統(tǒng)，手用不銹鋼擴大銼（H-file）10～35，TRRY根尖定位儀，登士柏 AH-plus糊劑根管充填糊劑，標(biāo)準(zhǔn)錐度牙膠尖（15～40）。

1.3 操作步驟：根管預(yù)備采用根向預(yù)備技術(shù)，具體操作如下：①治療前均采用TROPHY數(shù)字化牙片系統(tǒng)拍牙片，以了解根管情況及牙根彎曲度，若發(fā)現(xiàn)近中頰根根尖區(qū)出現(xiàn)復(fù)雜的牙周膜間隙則懷疑有MB2 的存在；②開髓后，把傳統(tǒng)的上頜磨牙三角形的開髓洞型進(jìn)行改良，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型，其外形線適當(dāng)偏向近中，使擴大針盡量直線進(jìn)入根管口，用探針探查近頰根管口與腭根根管口之間的淺溝或暗線，用10號手用H銼檢查根管彎曲度，初步估計根管長度；③TRRY根尖定位儀測量根管長度；④根管內(nèi)先用2.25%的次氯酸鈉溶液清洗，保持根管內(nèi)濕潤；⑤根中上2/3段的預(yù)備根據(jù)根管彎曲程度選用不同型號鎳鈦擴大銼并按廠家的操作說明進(jìn)行根管預(yù)備，根尖至點上2mm段的預(yù)備采用手用H銼逐步后退法預(yù)備根管，直至較初尖銼大3個型號；⑥每更換一次擴大銼都需用2.25%的次氯酸鈉溶液清洗根管，配用EDTA根管潤滑劑；⑦根管預(yù)備后插診斷絲拍攝正位和偏移2張X線片以確定根管數(shù)目，并再次估計根管長度，并與根尖定位儀測量的數(shù)值及臨床操作三者相結(jié)合，最終分析出盡可能準(zhǔn)確的根管長度；⑧根管預(yù)備完畢后用0.9%的生理鹽水沖洗，封甘油調(diào)制的氫氧化鈣碘仿糊劑7天后復(fù)診，患牙無不適行登士柏 AH-plus糊劑加冷牙膠尖側(cè)方加壓根充。

2結(jié)果

在本研究所納入的1082例患者（1211）顆中牙髓炎 587 顆、根尖周炎496顆、牙周牙髓聯(lián)合病變 128顆。上頜第一、第二磨牙近中頰根根管分布情況見表1。

3討論

早在1969年國外學(xué)者報道了上頜磨牙近中頰根第二根管（MB2）的存在，后來許多學(xué)者對 MB2根管進(jìn)行了研究。研究以離體牙為對象的體外研究為主，主要借助 X線片、光學(xué)顯微鏡、掃描電鏡、注射染料法和透明法等。臨床研究和體外研究在有些步驟和方法上相互借鑒，如改良開髓法（Improved Access Technique）、逐步接近法（Countsinking）、頭照燈（Head-lamps）、牙科放大鏡（Dental lOUpes）和手術(shù)顯微鏡（Operating Microscope）。體外研究中，MB2的發(fā)生率52%～90%，其中上頜第一、二磨牙最高發(fā)生率分別為90%和70%[4]。而臨床研究中，MB2的發(fā)生率普遍較低，上頜第一磨牙為16%～71.7%，其中 Stropko[5]報道的上頜第一、二磨牙MB根雙根管發(fā)生率最高分別為71.7%和45.4%。Wolcott等[6]在對245例上頜第二磨牙的臨床治療中發(fā)現(xiàn)36%的牙存在 MB2。Stropko[5]通過根管顯微鏡的使用使上頜第二磨牙近中頰根 MB2發(fā)現(xiàn)率提高到60.4%，但Sempira等[7]報道在體內(nèi)只有24%上頜第二磨牙近中頰根的MB2在根管顯微鏡下可通過。Yoshiokat等[8]研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡的使用可提高上頜磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率，但仍有13%的MB2由于根管鈣化或根尖較多分支的存在而未探測到。本組研究中上頜第一、二磨牙MB根雙根管發(fā)生率分別為62.02%和46.15%，與Stropko報道的相似。1211例中發(fā)現(xiàn)46例雖然存在MB2根管口，但卻鈣化不通。

張成飛等[9]在離體上頜磨牙研究MB2根管口與近中頰側(cè)（MB）、腭側(cè)（P）根管口的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)MB2根管口位于 MB根管口舌側(cè)、MB-P連線的近中，MB-MB2距離為（1.47+0.54）mm，MB2根管口與 MB-P連線的垂直距離為（0.53+0.28）mm，MB-P連線與 MB-MB2連線的夾角僅為23.07+13.08。 據(jù)此將有助于在臨床治療中尋找 MB2根管。本組1211例患者 MB2根管口均位于近頰根管口的峽區(qū)內(nèi)或在近頰根管口與腭側(cè)根管口連線的近中，這與張成飛等的研究結(jié)果一致。Gilles等[10]的研究結(jié)果顯示上頜第二磨牙MR2的發(fā)現(xiàn)率與患者年齡之間并沒有顯著關(guān)系。本研究所發(fā)現(xiàn)的650例MR2，出現(xiàn)在左側(cè) 338例，右側(cè) 312例，沒有明顯差異，表明MB2的出現(xiàn)與牙位沒有明顯關(guān)系。

MB2根管口大多較隱蔽，需要徹底暴髓腔，但由于MB2根管的復(fù)雜性，如根管交通支、管問吻合及根管側(cè)支的存在及 MB2根管細(xì)小、融合、鈣化和髓石等變異，可導(dǎo)致MB2根管的遺漏使治療失敗。因此在上頜第第一、二磨牙的根管治療中應(yīng)該注意以下幾點才能提高M(jìn)B2根管的發(fā)現(xiàn)率：①傳統(tǒng)的上頜磨牙開髓的入口洞形是三角形，容易遺漏近中頰根的第二個根管，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型，其外形線適當(dāng)偏向近中根的腭側(cè)，有利于充分暴露近頰根的第二根管；②術(shù)前拍X線片檢查對于診斷變異根管是非常必要的，特別在治療過程中及治療后拍攝遠(yuǎn)中或近中20°角投照 X線片，若在遠(yuǎn)中或近中角度投照的X線片上發(fā)現(xiàn)插入近頰根管的器械偏離牙根中軸也應(yīng)高度懷疑 MB2的存在，重新仔細(xì)探查髓室底，直至排除MB2的存在；③術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)近中頰根的根管口呈現(xiàn)長線型或近中頰根的根管口較偏頰側(cè)時，可用小號球鉆或長柄球鉆適當(dāng)加深發(fā)育溝后再探尋，再用根管口擴大鉆（G-G鉆）及配以150g/L ENTA根管潤滑劑去出根管口領(lǐng)圈入路的牙本質(zhì)，有利于發(fā)現(xiàn)MB2；④要熟悉MB2的解剖特點；⑤本研究發(fā)現(xiàn)齲病是導(dǎo)致上頜磨牙進(jìn)行根管治療的主要原因。若齲壞發(fā)生在近中鄰面，可由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積導(dǎo)致MB2根管口縮小或完全被鈣化，容易發(fā)生MB2的遺漏，探查時應(yīng)更加小心。

在MB2根管的定位與擴通過程中是否使用車針，一直存在爭議。有此學(xué)者認(rèn)，為使用車針會導(dǎo)致穿孔，但James[11]在體外研究中使用了長頸球鉆細(xì)心定位，發(fā)現(xiàn)不但未增加穿孔意外，而且還增加了32.9%的定位率。

綜上所述，上頜第一、二磨牙根管系統(tǒng)變異較大。臨床根管治療中應(yīng)充分了解髓底及根管的解剖結(jié)構(gòu)，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法，有利于發(fā)現(xiàn)和治療上頜第一、二磨牙近中頰根的第二根管，不易遺漏根管，從而提高根管治療的成功率。

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[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-31

編輯/何志斌