鄧文正 陸輝 邱偉芳 郭慶 蔡永林

[摘要]目的：探討膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)解決牙種植術(shù)中種植區(qū)骨量不足的臨床療效，同時(shí)探究更為客觀、精確的成骨生長(zhǎng)效果評(píng)價(jià)方式。方法： 種植手術(shù)中，植入人工種植體的同時(shí)于骨量不足區(qū)植入人工骨粉，可吸收膜覆于其表面。植骨手術(shù)前、手術(shù)后、手術(shù)后6個(gè)月通過(guò)臨床檢查、骨面直接測(cè)量、CT二維測(cè)量及CT三維容積測(cè)量評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果： 種植術(shù)后隨訪6個(gè)月，22枚種植體與周圍骨結(jié)合情況良好，牙槽嵴的外形豐滿，種植體無(wú)動(dòng)度，未見明顯骨吸收，膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)在種植區(qū)骨量不足患者的應(yīng)用近期療效較好。成骨生長(zhǎng)效果方面，CT三維容積測(cè)量法與其他兩種測(cè)量方法的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： 提示CT二維測(cè)量結(jié)合三維容積測(cè)量評(píng)價(jià)成骨生長(zhǎng)效果更客觀。對(duì)種植區(qū)骨量不足，牙種植術(shù)結(jié)合膜引導(dǎo)骨再生術(shù)成骨生長(zhǎng)效果良好，可擴(kuò)大牙種植手術(shù)適應(yīng)證，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞]膜引導(dǎo)骨再生；牙種植；骨量不足；三維重建

[中圖分類號(hào)]R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-2029-03

牙種植技術(shù)已經(jīng)成為目前牙缺失修復(fù)的常用方法，但種植區(qū)骨量不足常常成為限制種植手術(shù)的的關(guān)鍵因素，使種植體的初期穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期療效都受到嚴(yán)重影響。膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration， GBR）在口腔種植術(shù)中的應(yīng)用有效地解決了種植區(qū)骨量不足的問(wèn)題，它不但改善了種植療效還擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，憑借成骨預(yù)期性好、長(zhǎng)期效果穩(wěn)定已經(jīng)發(fā)展成為目前臨床上最常用的手術(shù)方法[1]。以往評(píng)價(jià)該技術(shù)植骨定量效果以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，臨床研究較少，本研究在骨面直接測(cè)量的基礎(chǔ)上，增加CT二維測(cè)量和三維容積測(cè)量，并對(duì)3種測(cè)量方法所測(cè)出的植骨留存率進(jìn)行比較，綜合分析在骨量不足的牙種植術(shù)中運(yùn)用膜引導(dǎo)骨再生術(shù)的臨床效果。

1材料和方法

1.1 臨床資料：選取我院口腔科就診的牙缺失且要求行牙種植術(shù)的患者20例（男12例，女8例），年齡18～60歲。種植體數(shù)量為22枚，均行牙種植術(shù)結(jié)合膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)進(jìn)行缺失修復(fù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：受試者年齡18～60歲，無(wú)性別限制；缺牙區(qū)均存在不同程度的缺失，需行GBR技術(shù)進(jìn)行骨缺損修復(fù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 設(shè)備和材料：Ankylos種植體（費(fèi)亞丹，德國(guó)）；羥基磷灰石生物陶瓷（天博齒固，北京）；口腔修復(fù)膜（海奧，煙臺(tái)）；10分度游標(biāo)卡尺（USTOMED，德國(guó)）；32排螺旋CT（西門子，德國(guó)）。

1.3 方法

1.3.1 一期手術(shù)： 局麻狀態(tài)下在牙槽嵴頂和唇頰側(cè)做梯形切口切開粘膜，切口大小應(yīng)超出缺損區(qū)邊緣2～3mm，翻瓣植入Ankylos種植體。根據(jù)實(shí)際骨質(zhì)缺損量，于缺損區(qū)植入天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷，上面覆蓋經(jīng)修整好的可吸收膜，修整牙齦組織瓣，嚴(yán)密減張縫合，術(shù)后2周拆線。

1.3.2 二期手術(shù)：一期手術(shù)術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù)。二期手術(shù)是再次切開牙齦，放置牙齦成型基臺(tái)，1周后拆線。

1.3.3數(shù)據(jù)測(cè)量：骨面直接測(cè)量：使用十分度游標(biāo)卡尺，在一、二期手術(shù)中測(cè)量以下數(shù)據(jù)：①植骨前牙槽骨厚度A1；② 植骨后牙槽骨厚度A2，植骨厚度B=A2-A1；③二期手術(shù)時(shí)測(cè)量種植體牙槽骨厚度A3，成骨厚度C=A3-A1。CT測(cè)量：采用螺旋CT在植骨手術(shù)前、手術(shù)后即刻、手術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行薄層掃描，掃描后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站行三維重建，并分別對(duì)植骨、成骨厚度和體積進(jìn)行測(cè)量。為減少誤差，所有數(shù)據(jù)均為同一工作人員在相同條件下操作。

1.4 觀察指標(biāo)：①GBR效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)：種植體無(wú)松動(dòng)，原骨質(zhì)缺損區(qū)有新生成骨并與種植體形成緊密的骨性結(jié)合為成功[2]；②通過(guò)骨面直接測(cè)量與CT測(cè)量分別計(jì)算：二維成骨率（%）=成骨厚度/植骨厚度×100%，三維成骨率（%）=成骨體積/植骨體積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0及MedCalc 9.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)采用x±s表示；對(duì)骨面直接測(cè)量、CT二維測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析；采用Bland-Altman方法分析骨面直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法的一致性。治療前后3種方法測(cè)量的成骨率比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床觀察結(jié)果：全部病例種植后均隨訪6個(gè)月。22枚種植體均無(wú)松動(dòng)或脫落，穩(wěn)定性良好。無(wú)持續(xù)性疼痛，感覺異常、牙齦紅腫等癥狀，無(wú)1例出現(xiàn)創(chuàng)口開裂、膜暴露、感染等，切口均為甲級(jí)愈合。二期手術(shù)時(shí)觀察，成骨率均達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)100%。提示術(shù)前設(shè)計(jì)較為合理，種植效果到達(dá)預(yù)期值。

2.2 直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法測(cè)量結(jié)果的差異性及相關(guān)性分析：本研究中，直接測(cè)量法測(cè)得的平均骨厚度為（2.19±0.32）mm，CT二維測(cè)量法測(cè)得的平均骨厚度為2.25±0.33 mm，兩種測(cè)量方法呈顯著正相關(guān) （r=0.992，P<0.01），如圖1。

2.3 直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法的一致性評(píng)價(jià)：直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法的骨厚度測(cè)量值的一致性界限為 （0.026mm，-0.138mm），有2.3% （1/44）的測(cè)量值在一致性界限范圍以外。兩種方法測(cè)得的骨厚度平均值為2.22mm，在一致性界限范圍內(nèi)，兩種方法測(cè)量結(jié)果差值的絕對(duì)值最大為0.13mm（圖中實(shí)心方塊代表的點(diǎn)），如圖2。

2.4 直接測(cè)量的成骨率為 88.97%±1.48%；CT二維測(cè)量的成骨率為88.27%±2.07%；CT三維容積測(cè)量的成骨率為86.51%±2.26%。3組成骨率總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=9.178，P<0.001）；兩兩比較，CT三維容積測(cè)量法的成骨率顯著低于直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法 （P<0.05），直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法的成骨率間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

膜引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）是利用膜材料建立出的物理屏障將整個(gè)組織隔離，以誘導(dǎo)某種組織以最大限度發(fā)揮其再生功能，GBR技術(shù)成功的關(guān)鍵在于建立一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境以提供穩(wěn)定的成骨空間，屏障膜在誘導(dǎo)骨再生的過(guò)程中發(fā)揮了不可替代的作用[3]。在此次研究中，創(chuàng)口無(wú)開裂、膜暴露、感染，口腔修復(fù)膜能夠有效地阻止纖維結(jié)締組織等軟組織長(zhǎng)入，同時(shí)，羥基磷灰石生物陶瓷也參與了形成穩(wěn)定的膜下空間。22枚種植體均無(wú)松動(dòng)、脫落，穩(wěn)固性良好，成骨率均達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)100%。證明海奧口腔修復(fù)膜的屏障功能在早期愈合和骨增量中起到了重要作用，是膜引導(dǎo)骨再生術(shù)的成功的重要決定因素，與以往的研究結(jié)果一致[4]。

在牙槽骨里植入人工種植體需要明確牙槽骨的骨量和骨質(zhì)。研究表明，種植體植入部位的骨密度與初始穩(wěn)定性有顯著相關(guān)性[5]。普通平面X線片只能顯示牙槽骨的高度且密度分辨率低，其厚度及形態(tài)則只能靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)估計(jì)判斷。如果患者牙齦比較厚實(shí)、堅(jiān)韌，往往出現(xiàn)誤判，且在手術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)。借助口腔三維CT及多種后重組技術(shù)，醫(yī)生在手術(shù)前根據(jù)立體圖像準(zhǔn)確觀測(cè)牙槽骨的外形，選擇合理的種植體植入位置、數(shù)量和型號(hào)，并在植入位置的斷面圖像上精確測(cè)量牙槽骨的高度和厚度、骨質(zhì)疏松度，能預(yù)先確定最佳植入位置和角度，制定完善的手術(shù)方案，為口腔種植術(shù)提供了重要的指導(dǎo)和借鑒，有效地避并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

在臨床醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)等學(xué)科研究中，經(jīng)常會(huì)遇到對(duì)兩種或者兩種以上檢測(cè)、測(cè)量方法結(jié)果一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)的問(wèn)題。Bland-Altman方法在評(píng)價(jià)一致性的時(shí)候既考慮了隨機(jī)誤差同時(shí)也考慮了系統(tǒng)誤差對(duì)一致性的影響，是近年來(lái)興起的進(jìn)行定量資料一致性評(píng)價(jià)的新方法[8]。本研究中，根據(jù)Bland-Altman圖，僅有1個(gè)點(diǎn)（2.3%）分布在一致性界限范圍之外。直接測(cè)量法和CT二維測(cè)量法的測(cè)量結(jié)果最大差值為0.13mm，從臨床上考慮，這種差異是可接受的；兩種方法有較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系 （r=0.992），因此這兩種方法具有較好的一致性。

在進(jìn)行植骨生長(zhǎng)效果評(píng)價(jià)時(shí)，筆者將骨面直接測(cè)量值與CT測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，比較兩種方法反映植骨生長(zhǎng)效果的準(zhǔn)確性。骨面直接測(cè)量只能在手術(shù)翻開粘膜后進(jìn)行，且只能得到二維數(shù)據(jù)，植骨體積的留存率無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算；CT是無(wú)創(chuàng)檢查，三維重建不僅能進(jìn)行各個(gè)二維斷層的測(cè)量，還能進(jìn)行容積測(cè)量，對(duì)骨再生的過(guò)程得以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)。CT容積測(cè)量比二維骨面直接測(cè)量，更能客觀反映植骨的留存率，二者的差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后CT還可以通過(guò)分析種植體的空間位置、植骨區(qū)情況等，更客觀地檢驗(yàn)種植術(shù)前設(shè)計(jì)的合理性，評(píng)估種植術(shù)后的效果及預(yù)后[6-7]。

綜上所述，牙種植結(jié)合膜引導(dǎo)骨再生術(shù)的成骨生長(zhǎng)效果良好，與CT三維重建的結(jié)合不但能更客觀準(zhǔn)確地對(duì)種植效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，還能為術(shù)前設(shè)計(jì)提供參考，以不斷改進(jìn)膜引導(dǎo)骨再生術(shù)，進(jìn)一步提高成骨預(yù)期。該技術(shù)值得在牙種植領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-25

編輯/何志斌