王競(jìng)鵬等

[摘要]目的：通過三維重建測(cè)量影響下頜骨輪廓的解剖分區(qū)，探討下頜骨輪廓的影響因素。方法：60例漢族成年女性頭顱螺旋CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，測(cè)量影響下頜骨輪廓解剖分區(qū)的下頜骨及外板厚度。結(jié)果：下頜骨厚度：下頜骨升支后緣（6.96±0.63）mm，下頜角區(qū)（7.10±0.50）mm，下頜骨下緣（10.74±0.87）mm；下頜骨外板厚度：下頜骨升支后緣（3.12±0.34）mm，下頜骨下緣（3.97±0.34）mm，斜線區(qū)（5.33 ±0.42）mm。結(jié)論：通過對(duì)影響下頜骨輪廓的解剖分區(qū)的三維重建測(cè)量研究，將為下頜角整形手術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)后效果評(píng)價(jià)等方面提供理論基礎(chǔ)和解剖依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]下頜骨；輪廓；解剖分區(qū)；三維重建；下頜角整形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1950-03

“瓜子臉”、“鵝蛋臉”符合東方女性面部輪廓的傳統(tǒng)審美標(biāo)準(zhǔn)，下頜角肥大將使臉型呈難看的方形或上窄下寬的梯形。近年來要求下頜角整形術(shù)來改變面部輪廓的求美者日益增多。下頜角肥大，多以骨性肥大為主，通過下頜角整形術(shù)可以重塑面下部輪廓[1-2]。隨著此類手術(shù)的大量開展，越來越的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單純的下頜角整形術(shù)，并不能達(dá)到完美的效果。結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐，要想取得較為完美的手術(shù)效果，就需要對(duì)影響下頜骨輪廓的相關(guān)解剖區(qū)域進(jìn)行重塑。鑒于此，筆者對(duì)影響下頜骨輪廓的相關(guān)解剖區(qū)域進(jìn)行三維重建研究，希望結(jié)果為全面認(rèn)識(shí)影響下頜骨輪廓的相關(guān)因素提供理論基礎(chǔ)；為提高面下部輪廓整形術(shù)的手術(shù)效果提供解剖學(xué)依據(jù)。

1材料和方法

1.1材料：隨機(jī)選取符合實(shí)驗(yàn)要求的60例成年女性（20～50歲）頭顱螺旋CT數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建。篩選要求：患者面部五官端正，左右側(cè)對(duì)稱，面部比例協(xié)調(diào)，上下牙弓為中性關(guān)系，前牙覆蓋正常，開口度在正常范圍內(nèi)；無正頜手術(shù)史及正畸治療史。采用GE1ightspeed16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行頭顱軸位掃描，受測(cè)者均在牙尖交錯(cuò)位。掃描參數(shù)：層厚0.625mm，螺距比為0.625：1，球管電流260mA，電壓12OkV，矩陣512×512，重建薄層厚度0.625mm。

1.2 方法

1.2.1定點(diǎn)及測(cè)量方法：三維重建測(cè)量時(shí)，固定頜面部，保持法蘭克福平面（frankfurt horizontal plane，F(xiàn)H平面），又稱眼耳平面。參照吳汝康的《人體測(cè)量方法》[3]和邵象清的《人體測(cè)量手冊(cè)》[4]測(cè)量點(diǎn)，結(jié)合筆者臨床觀察、相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]以及下頜骨的解剖分區(qū)。筆者認(rèn)為影響下頜骨輪廓的大致包括4個(gè)區(qū)域（下頜骨升支后緣區(qū)、下頜角區(qū)、下頜骨下緣區(qū)、斜線區(qū)），如圖1～2。A點(diǎn)：下頜骨升支后緣與下頜角區(qū)過渡點(diǎn)上2cm（沿下頜骨升支后緣方向）；B點(diǎn)：下頜骨升支后緣與下頜角區(qū)過渡點(diǎn)上1cm（沿下頜骨升支后緣方向）；C點(diǎn)：下頜骨升支后緣與下頜角區(qū)過渡點(diǎn)；D點(diǎn)：下頜角點(diǎn)；E點(diǎn)：下頜角區(qū)與下頜骨下緣過渡點(diǎn)；F點(diǎn)：下頜角區(qū)與下頜骨下緣過渡點(diǎn)前1cm（沿下頜骨下緣方向）；G點(diǎn)：下頜角區(qū)與下頜骨下緣過渡點(diǎn)前2cm（沿下頜骨下緣方向）；H點(diǎn)：斜線與下頜骨下緣相融合點(diǎn)；I點(diǎn)：斜線與下頜骨下緣相融合點(diǎn)前1cm（沿下頜骨下緣方向）；J點(diǎn)：斜線與下頜骨體融合點(diǎn)；K點(diǎn)：H點(diǎn)與J點(diǎn)的中點(diǎn)（沿斜線方向）。

筆者對(duì)于以上各點(diǎn)利用重建的三維圖像可以隨意旋轉(zhuǎn)和切割的優(yōu)點(diǎn)，把三維圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結(jié)合測(cè)量下頜骨厚度和下頜骨外板厚度。筆者測(cè)量發(fā)現(xiàn)D點(diǎn)下頜骨外板與下頜骨內(nèi)板融合，所以只測(cè)量此點(diǎn)的下頜骨厚度。J點(diǎn)、K點(diǎn)只測(cè)量下頜骨的外板厚度，因?yàn)槠湎骂M骨厚度在下頜角肥大整形等手術(shù)中臨床意義不大。

1.2.2 三維重建圖像上測(cè)量影響下頜骨輪廓各因素點(diǎn)測(cè)量指標(biāo)：A點(diǎn)、B點(diǎn)、C點(diǎn)、E點(diǎn)、F點(diǎn)、G點(diǎn)、H點(diǎn)、I點(diǎn)：各點(diǎn)的下頜骨厚度與下頜骨外板厚度；D點(diǎn)：下頜骨厚度（下頜角點(diǎn)厚度）；J點(diǎn)、K點(diǎn)：下頜骨外板厚度。A點(diǎn)、B點(diǎn)、C點(diǎn)此三點(diǎn)的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨升支后緣的下頜骨厚度的平均值；C點(diǎn)、D點(diǎn)、E點(diǎn)此三點(diǎn)的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨角區(qū)的下頜骨厚度的平均值；E點(diǎn)、F點(diǎn)、G點(diǎn)、H點(diǎn)、I點(diǎn)的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨下緣的下頜骨厚度的平均值；A點(diǎn)、B點(diǎn)、C點(diǎn)此三點(diǎn)的下頜骨外板的厚度平均值表示下頜骨升支后緣的下頜骨外板厚度的平均值；E點(diǎn)、F點(diǎn)、G點(diǎn)、H點(diǎn)、I點(diǎn)的下頜骨外板的厚度平均值表示下頜骨下緣的下頜骨外板厚度的平均值；H點(diǎn)、J點(diǎn)、K點(diǎn)下頜骨外板的厚度平均值表示斜線區(qū)的下頜骨外板厚度的平均值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將測(cè)量結(jié)果輸入SPSS13.0 軟件，首先Kolomogorov-Smirnov正態(tài)分布假設(shè)檢驗(yàn)，證實(shí)所得各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，然后計(jì)算結(jié)果的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。左右側(cè)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若P>0.05表示無顯著性差異，若P<0.05，表示左、右側(cè)有顯著性差異。對(duì)影響下頜骨輪廓各點(diǎn)下頜骨厚度左、右兩側(cè)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)， P>0.05表示A、B、C、D、E、F、G、H、I以上各點(diǎn)的下頜骨厚度左、右側(cè)無顯著性差異。

對(duì)影響下頜骨輪廓各點(diǎn)下頜骨外板厚度左、右兩側(cè)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P>0.05表示A、B、C、E、F、G、H、I、J、K以上各點(diǎn)的下頜骨外板厚度左、右側(cè)無顯著性差異。

3結(jié)果

3.1 三維重建測(cè)量影響下頜骨輪廓各因素點(diǎn)下頜骨厚度結(jié)果見表1～3。

3.2 三維重建測(cè)量影響下頜骨輪廓各因素點(diǎn)下頜骨外板厚度結(jié)果見表4～6。

4討論

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[8-14]和筆者的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，面下部骨性輪廓也就是下頜骨的輪廓不能無限制的縮窄。除了受到面部骨性輪廓和諧比例的制約外，更重要的制約因素就是下頜骨本身的解剖生理特點(diǎn)。就下頜角肥大整形來說，在滿足面部骨性輪廓和諧比例的基礎(chǔ)上，追求更佳的面下部正面輪廓的縮窄程度和側(cè)面輪廓的流暢程度，就需要對(duì)影響下頜骨輪廓的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地認(rèn)識(shí)。下頜角肥大多為骨性肥大，且存在下頜骨的整體發(fā)育過度[8-9，14]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]、解剖分區(qū)和臨床實(shí)踐與觀察，筆者認(rèn)為影響下頜骨正面輪廓的解剖結(jié)構(gòu)主要為下頜骨升支后緣區(qū)、下頜角區(qū)、下頜骨下緣區(qū)、斜線區(qū)。影響下頜骨側(cè)面輪廓的解剖結(jié)構(gòu)主要為下頜骨升支后緣區(qū)、下頜角區(qū)和下頜骨下緣區(qū)。

筆者定點(diǎn)的考慮在于：①按照解剖分區(qū)，用1cm作為間隔單位，更符合解剖研究的要求，便于術(shù)前診斷和設(shè)計(jì)、術(shù)中定位、術(shù)后效果評(píng)價(jià)等；②測(cè)量各點(diǎn)下頜骨與外板厚度后，可以將各點(diǎn)按照分區(qū)來綜合，得到各區(qū)的下頜骨與外板厚度平均值。從而完成從點(diǎn)到線，再到面的過渡。有利于較為全面的認(rèn)識(shí)各區(qū)、各點(diǎn)的下頜骨與外板厚度，也可以其變化規(guī)律為生物力學(xué)、下頜骨骨折等相關(guān)研究提供一定參考[15-17]。

從測(cè)量結(jié)果來看，下頜骨升支后緣的下頜骨厚度并非一致，越接近下頜骨髁突下越厚，越接近下頜骨下頜角區(qū)越厚。下頜骨下緣的下頜骨厚度呈現(xiàn)一定的規(guī)律，從下頜角向前漸厚，然而最厚點(diǎn)并不是出現(xiàn)在斜線與下頜骨下緣融合處，而是出現(xiàn)在斜線與下頜骨下緣融合處后方附近。H點(diǎn)的下頜骨厚度大于G點(diǎn)的下頜骨厚度。從G點(diǎn)向前厚度又減小。C點(diǎn)、E點(diǎn)的下頜骨厚度大于D點(diǎn)的下頜骨厚度。下頜角點(diǎn)（D）下頜骨內(nèi)沒有骨松質(zhì)，為下頜骨外板與內(nèi)板直接融合。這與文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]和筆者臨床觀察一致。也可能與各點(diǎn)所承受的應(yīng)力不同。關(guān)于各點(diǎn)所承受的應(yīng)力為何不同，以及與下頜骨厚度的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。對(duì)于各點(diǎn)的下頜骨厚度測(cè)量結(jié)果（D點(diǎn)除外），因?yàn)槎c(diǎn)的不同無法與文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行比較。下頜角點(diǎn)（D點(diǎn)）的下頜骨厚度與文獻(xiàn)報(bào)道[18]基本一致。

下頜骨升支后緣的下頜骨外板厚度并非一致，越接近下頜骨髁突越厚，越接近下頜骨下頜角區(qū)越厚。這可能于此處外板所承受的應(yīng)力大小不同所致。此規(guī)律與臨床觀察一致。下頜骨下緣的外板厚度呈現(xiàn)一定的規(guī)律這與下頜骨下緣的下頜骨厚度的規(guī)律相似，從下頜角向前漸厚，然而最厚點(diǎn)也并不是出現(xiàn)在斜線與下頜骨下緣融合處，而是出現(xiàn)在斜線與下頜骨下緣融合處后方附近。H點(diǎn)的外板厚度大于G點(diǎn)。從G點(diǎn)向前厚度又減小。下頜骨斜線區(qū)的外板厚度存在一定的規(guī)律， H點(diǎn)、J點(diǎn)、K點(diǎn)外板厚度漸厚。也可能與各點(diǎn)所承受的應(yīng)力不同。關(guān)于各點(diǎn)所承受的應(yīng)力不同為何不同，以及與下頜骨外板厚度的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

下頜角肥大患者多下頜骨過度發(fā)育[8-9]，也就是說下頜角肥大的患者下頜骨和外板厚度至少應(yīng)大于以上正常成年女性的測(cè)量結(jié)果。筆者的測(cè)量結(jié)果將有利于判斷截骨線處的下頜骨厚度，有助于手術(shù)器械（擺動(dòng)鋸、裂鉆等）的選擇[19]。有利于臨床上術(shù)前預(yù)判手術(shù)效果和術(shù)后效果評(píng)價(jià)。通過外板的處理，由于骨膜的存在，外板會(huì)再生重塑。有研究表明，下頜骨外板處理可以顯著減少下頜角厚度，達(dá)到治療目的，然而下頜骨外板重塑過程中影響因素很多如飲食習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣等[20]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[8]對(duì)下頜角肥大患者術(shù)前、術(shù)后下頜弓角度的比較，得出由于斜線區(qū)等下頜骨外板的磨削術(shù)使得術(shù)后下頜弓角度比術(shù)前明顯變小，假設(shè)再生重塑的外板厚度很薄厚度可忽略不計(jì)，那么正常成年女性下頜骨升支后緣、下頜骨下緣、斜線區(qū)最大縮窄量平均分別約為0.5cm、0.7cm、1cm。下頜角肥大患者在這些區(qū)域最大縮窄量應(yīng)大于正常成年女性。在斜線區(qū)上中部、下頜骨下緣斜線與下頜骨下緣融合處附近縮窄量可能更大，因?yàn)檫@些區(qū)域的下頜骨外板厚度平均值大于其所在區(qū)的平均值。李慧超等[8]對(duì)于下頜骨外板處理的必要性給予了關(guān)注。

綜上所述，在下頜角肥大整形手術(shù)時(shí)，下頜角截骨術(shù)和下頜骨外板的處理已經(jīng)成為重要的手術(shù)方式。對(duì)于包括下頜骨升支部分后緣、下頜角、部分下頜骨下緣的連續(xù)性長(zhǎng)弧線截骨術(shù)將使下頜骨側(cè)面輪廓更加流暢，對(duì)于下頜骨升支后緣等區(qū)域的外板處理將有效縮窄下頜骨正面輪廓。通過對(duì)影響下頜骨輪廓主要解剖區(qū)域的測(cè)量研究，有力證明了下頜角肥大整形術(shù)普遍采用的下頜角連續(xù)性長(zhǎng)弧線截骨術(shù)和下頜骨外板的處理相結(jié)合的手術(shù)方法是符合正常下頜骨解剖生理特點(diǎn)的。在下頜骨外板的處理上主要有外板磨削術(shù)和矢狀劈開截骨術(shù)兩種[21-24]。筆者臨床上下頜角肥大整形術(shù)中常采用下頜骨外板磨削術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果[10，21]。如果下頜骨外板處理時(shí)更多的關(guān)注主要影響下頜骨輪廓的解剖區(qū)域，并對(duì)其著重處理，將為進(jìn)一步提高手術(shù)效果有所裨益。

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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-22

編輯/何志斌