李強(qiáng)

[摘要]目的：研究改良擺形矯治器與上唇擋聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙的臨床療效。方法：選取18例（男11例，女7例）安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，年齡9～14.6歲，用改良擺形矯治器與上唇擋聯(lián)合矯治，比較治療前后X線頭影測(cè)量的變化，以SPSS 20.0進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)2.5～6個(gè)月的治療，每側(cè)上頜第一磨牙平均向遠(yuǎn)中移動(dòng)3.86mm。結(jié)論：改良擺形矯治器與上唇擋聯(lián)合應(yīng)用可以更有效地推磨牙向遠(yuǎn)中。

[關(guān)鍵詞]改良擺形矯治器；上唇擋；磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)

[中圖分類號(hào)]R783.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-2026-03

安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合是臨床常見(jiàn)的一種錯(cuò)牙合畸形，形成原因較為復(fù)雜，可能是上頜磨牙前移，也可能是下頜后縮，或者是二者兼有。對(duì)于上頜磨牙前移為主的類型，早期可以采用遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙的方法來(lái)矯治。目前遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙的矯治器較多，但是大多數(shù)屬于患者依賴型矯治器，如口外牽引[1]、唇弓、磁力矯治器[2]等。很大程度需要患者的絕對(duì)配合才能完成，療程較長(zhǎng)，且效果不穩(wěn)定。1992 年，美國(guó)正畸醫(yī)生Hilgers[3]發(fā)明了擺形矯治器用以遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙，不需患者配合，治療效果好。2001年，周彥恒等[4]對(duì)其進(jìn)行了改良、完善，后被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受。2008年，嚴(yán)振梅[5]將前方牽引和擺式矯治器聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的效果。為了使前移的磨牙更好更快的向遠(yuǎn)中移動(dòng)，盡早矯治畸形。筆者通過(guò)改良擺形矯治器并增加上唇擋聯(lián)合應(yīng)用治療安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1 病例選擇：選擇漢中市中心醫(yī)院口腔科門(mén)診2009年6月～2011年6月收治的正畸患者18例（男11例，女7例），年齡9～14.6歲，平均13.4歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為替牙晚期或恒牙初期；②磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖；③上頜第二磨牙未萌出或者萌出未建牙合；④SNA偏小，前牙淺覆蓋、對(duì)刃或反牙合，側(cè)貌外形為凹面型；⑤腕骨X線片顯示為生長(zhǎng)發(fā)育高峰期或高峰前期；⑥未接受過(guò)正畸治療。

1.2 治療方法：全部病例均采用改良擺形矯治器加上唇擋聯(lián)合矯治。矯治器的制作和治療過(guò)程是由同一人完成。使用擺形矯治器與上唇擋過(guò)程中未使用其它遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙裝置。

1.2.1矯治設(shè)計(jì)：腭部設(shè)計(jì)改良的擺形矯治器，在上頜兩側(cè)第一前磨牙、第一磨牙制作帶環(huán)，前腭部制作Nance托，上頜第一前磨牙帶環(huán)腭側(cè)焊接0.8mm的不銹鋼絲并伸入基托內(nèi)，上頜第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)焊接圓管。加力曲用直徑0.8mm的不銹鋼絲彎制，從基托的后緣伸出并盡量靠近腭中縫，彎制彈簧曲和U形曲[6]。改良唇擋置于口腔前庭，兩端通過(guò)0.9 mm不銹鋼絲向后延伸插入第一磨牙口外弓管內(nèi)，弓絲在磨牙頰面管近中彎制U形曲，可調(diào)整唇擋垂直向及水平向的位置。唇擋離開(kāi)上頜前部牙齦6～lOmm[7]（根據(jù)患者的上唇松緊度決定距離）。

1.2.2臨床操作：在粘入矯治器之前，先打開(kāi)加力曲，使擺型螺簧加力至以腭中縫30°[8]，用玻璃離子粘固粉將矯治器及磨牙帶環(huán)粘結(jié)固位，將擺形矯治器加力曲末端插入第一磨牙帶環(huán)舌側(cè)的圓管之中。3～4周復(fù)診加力1次，復(fù)診加力時(shí)不必把矯治器取下，用技工鉗直接在口內(nèi)將彈簧曲打開(kāi)加力，再放入磨牙舌側(cè)圓管即可。獲得足夠間隙，且第一磨牙達(dá)到了中性或中性偏近中磨牙關(guān)系后，可拆除矯治器，換用Nance弓保持間隙并用固定矯治器完成矯治。

1.3 X線頭影測(cè)量：研究將所有使用改良擺形矯治器和上唇擋矯治前后均取記存模型，在同一臺(tái)X線機(jī)上拍攝頭顱側(cè)位片，由筆者統(tǒng)一用硫酸紙定點(diǎn)、劃線、進(jìn)行線距和角度測(cè)量。測(cè)量參考平面為治療前頭顱側(cè)位片的FH平面，并過(guò)蝶鞍點(diǎn)作FH平面的垂線。測(cè)量線距和角度[9]：①骨骼結(jié)構(gòu)測(cè)量項(xiàng)目：SNA、SNB、ANB、MP-SN、MP-FH、SN-PP；②牙牙合結(jié)構(gòu)角度測(cè)量項(xiàng)目：Ul-SN、Ul-PP、U4-SN、U4-PP、U6-SN和U6-PP；③牙牙合結(jié)構(gòu)線距測(cè)量項(xiàng)目（mm）：Ul-Ptv、U4-Ptv、U6-Ptv、前牙覆蓋、前牙覆牙合。Ptv表示通過(guò)翼上頜裂最后緣點(diǎn)（Ptn）且與眶耳平面相垂直的平面。U1、U4、U6代表中切牙切緣點(diǎn)、前磨牙頰尖點(diǎn)和上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

所有18例患者經(jīng)過(guò)改良擺形矯治器并增加上唇擋聯(lián)合矯治，全部完成了治療，且第一磨牙達(dá)到了中性或中性偏近中磨牙關(guān)系。療程2.5～6個(gè)月，平均3.3月。上頜第一磨牙平均向遠(yuǎn)中移動(dòng)3.86mm。在獲得了足夠的間隙并糾正了磨牙的關(guān)系后，用Nance弓保持所獲得的間隙，用固定矯治器進(jìn)行后續(xù)治療，所有的病例全部成功地完成了不拔牙矯治，并且取得了滿意的效果（如圖3～5）。治療前后X線頭影測(cè)量分析見(jiàn)表1。

3討論

由于各種原因?qū)е氯槟パ涝缡В项M第一磨牙近中移動(dòng)，牙弓中段擁擠，同時(shí)該類患者還常伴有上頜骨前部發(fā)育不足，A點(diǎn)后縮。本研究中全部患者除使用改良的擺形矯治器外，在前端增加唇擋，使改良擺形矯治器與上唇擋聯(lián)合應(yīng)用，上頜第一磨牙均發(fā)生了明顯的遠(yuǎn)中移動(dòng)，將磨牙矯正為中性或近中關(guān)系，并在上牙弓中獲得了間隙，有利于牙弓中斷擁擠的矯治，取得了很好的效果，分析有如下特點(diǎn)。

3.1矯治時(shí)間縮短，牙移動(dòng)更明顯：周彥恒等[4]單純使用改良的擺形矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中平均療程3.7個(gè)月，每側(cè)上頜第一磨牙平均向遠(yuǎn)中移動(dòng)3.59mm。而從本結(jié)果可以看出，采用改良擺形矯治器與上唇擋聯(lián)合應(yīng)用，上頜第一磨牙很快發(fā)生了明顯的遠(yuǎn)中移動(dòng)，平均療程3.3個(gè)月，每側(cè)上頜第一磨牙平均向遠(yuǎn)中移動(dòng)3.86mm。這是由于單純使用改良的擺形矯治器，其向遠(yuǎn)中的矯治力主要來(lái)源于矯治器后端的矯治曲，每次加力后，隨著時(shí)間的推移和磨牙的向后移動(dòng)，加力曲的矯治力會(huì)逐漸衰減。而位于唇頰側(cè)的上唇擋，24h戴于口腔，利用上唇肌的回縮力，持續(xù)性給上頜第一磨牙增加一向遠(yuǎn)中的力，使磨牙移動(dòng)的更快、更明顯，增加了磨牙后移的量。

3.2避免磨牙頰向扭轉(zhuǎn)：擺形矯治器后端的加力曲是通過(guò)上頜第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)的圓管給磨牙力的，矯治過(guò)程中常造成上頜第一磨牙的近中腭側(cè)扭轉(zhuǎn)，或者舌向移動(dòng)，給矯正帶來(lái)困難。而上唇擋位于磨牙的頰側(cè)，除給磨牙向后的力量外，還有一個(gè)磨牙頰側(cè)移動(dòng)的分力，正好頰腭側(cè)力量可對(duì)抗抵消，使磨牙呈正中位向后移動(dòng)。

3.3促進(jìn)上頜骨基部即A點(diǎn)的增生，改善患者的側(cè)貌外型：唇擋位于上前牙的口腔前庭部，離開(kāi)上頜前部牙齦6～lOmm的距離，使前庭部位的粘膜及骨膜受到持續(xù)向前的張力，測(cè)量分析表可見(jiàn)矯治后SNA增加了3.06°，從而使上頜骨基骨A點(diǎn)向前方增生，這表明改良擺形矯治器加上唇擋聯(lián)合矯治對(duì)上頜發(fā)育不足的患者是有利的，可以改善患者的側(cè)貌外型。

3.4改良擺形矯治器加上唇擋在遠(yuǎn)移磨牙的同時(shí)，同一般擺形矯治器一樣，其反作用力位于腭前部，也會(huì)造成前牙的唇向移動(dòng)，第一雙尖牙及前牙也有不同程度的前移和唇傾。Bondemark等[10]的研究得出前牙唇向移動(dòng)1.5～2.2mm，唇傾4.4°，本研究前牙唇向移動(dòng)約1.6mm，唇傾約3.4°。這表明，在獲得的間隙中，其中有一部分是牙齒的前移和唇傾所造成的。這就要求我們：①要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，擺形矯治器適用于因上頜磨牙前移而造成的安氏Ⅱ類患者，可伴有牙弓中、后部擁擠，對(duì)于前牙弓擁擠、前牙唇傾及覆蓋較大的患者則不太適合；②對(duì)于高角的患者及有開(kāi)牙合傾向的患者要慎用，因?yàn)槟パ赖暮笠萍扒把赖拇絻A均有造成開(kāi)牙合的趨勢(shì)；③在臨床使用中要注意增加支抗，如盡可能地增加腭側(cè)基托的面積，適當(dāng)提前加用Ⅱ類牽引等[11]，對(duì)于前牙區(qū)擁擠過(guò)于嚴(yán)重，牙錯(cuò)位明顯的患者，可以選擇其它矯治器遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙；④本研究12例患者上頜第二磨牙未萌出，6例患者第二磨牙雖萌出，但未建牙合。如果上頜第二磨牙已經(jīng)建牙合，推第一磨牙向后的阻力就會(huì)明顯增大，效果會(huì)不理想。

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[收稿日期]2012-07-24[修回日期]2012-09-30

編輯/何志斌