王秀珍 朱忠穩(wěn) 彭雅 王慧

[摘要]目的：嘗試將內(nèi)窺鏡輔助應(yīng)用于頜骨骨折經(jīng)穿頰器微創(chuàng)堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)中。方法：通過11 例下頜角、下頜骨乙狀切跡至升支后緣骨折患者，4例顴弓骨折患者，嘗試應(yīng)用口內(nèi)切開內(nèi)窺鏡輔助顯露骨折線和自制穿頰器口外穿刺內(nèi)固定治療下頜骨升支及顴骨骨折，手術(shù)前后常規(guī)照面像和咬合像、X線片。術(shù)后2周拍左側(cè)面像、咬合像，拍X線片觀察。結(jié)論：面部無腫脹、無面癱及涎漏發(fā)生，術(shù)后2周復(fù)診面部無瘢痕。咬合關(guān)系完全恢復(fù)，X線片上斷端對(duì)位、對(duì)線良好。結(jié)果：借助內(nèi)窺鏡可以在以往傳統(tǒng)口內(nèi)入路時(shí)不易達(dá)到的下頜骨角部下緣、下頜升支后緣處以及乙狀切跡、髁突頸部骨折及顴骨顴弓新鮮骨折進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后固定效果可靠，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，取得了良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；穿頰器；下頜骨升支及顴骨骨折；口內(nèi)入路

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1947-03

我科于2010～2012年以來共收治11 例下頜角、下頜骨乙狀切跡至升支后緣骨折患者。其中4例顴弓骨折患者，嘗試應(yīng)用口內(nèi)切開內(nèi)窺鏡輔助顯露骨折線和自制穿頰器口外穿刺內(nèi)固定治療下頜骨升支及顴骨骨折，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1病例資料：下頜角、下頜骨升支骨折患者11例及顴弓骨折患者4例，均為男性新鮮性骨折，年齡23～55歲。

1.2手術(shù)器械：內(nèi)窺鏡（0°或30°）、鈦板、鈦釘、鉆針與螺絲刀均來自深圳生物橋公司COMPACT Combi 2.0系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)工具盒，自制穿頰器及下頜骨升支拉鉤；CDIC牙科種植機(jī)。所有操作均按照AO/ASIF原則進(jìn)行。

1.3手術(shù)方法：按照王彥亮，劉彥普，何黎升等多數(shù)學(xué)者口內(nèi)入路微創(chuàng)治療下頜骨角及升支骨折術(shù)式操作[1-3]。下頜骨升支及下頜角部骨折11例（其中伴有下頜骨前部骨折5例）：先上下尖牙與雙尖牙牙根之間齒槽骨行微種植牽引釘植入備用。0.5mm銀合金絲于術(shù)中行頜間牽引輔助恢復(fù)咬合關(guān)系（如圖1）下頜骨前部均采用唇頰溝底部并稍偏向唇頰側(cè)粘膜切口復(fù)位內(nèi)固定[3]；下頜骨升支及下頜角部骨折自患側(cè)頜平面水平到第一磨牙遠(yuǎn)中的齦頰溝稍偏頰側(cè)粘膜處沿升支前緣至外斜線切開粘膜切口長度3cm[4]（如圖2），分離肌層至骨膜，切開并在骨膜下剝離下頜骨角部及升支外側(cè)軟組織瓣，放入改良拉鉤在內(nèi)窺鏡輔助下顯露骨折線并復(fù)位。調(diào)整接骨板弧度，使接骨板外形與骨面相適應(yīng)。在骨面上放置好鈦板，并用鈦板把持器從口內(nèi)切口固定鈦板（如圖3）。用尖刀片在頰部皮膚距骨折線中心最近處皮膚處作1 個(gè)3mm的小切口（如圖4），用改良穿頰器經(jīng)過小切口進(jìn)行穿刺，直接穿通全層軟組織瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺針，鉆套置于原處，并用改良下頜骨升支拉鉤固定套管，以免操作時(shí)滑脫（如圖5）。選定相應(yīng)直徑鉆頭經(jīng)套管鉆孔，螺絲刀經(jīng)套管固定螺絲（如圖6）。利用組織瓣的彈性，套管可在改良下頜骨升支拉鉤上滑動(dòng)，根據(jù)需要在小范圍內(nèi)調(diào)整位置和角度（如圖7）。固定完成后抽出套管（如圖8），去除拉鉤，沖洗創(chuàng)面，檢查咬合關(guān)系恢復(fù)良好（如圖9），口內(nèi)創(chuàng)口褥式加間斷縫合并放置橡皮引流條。腮腺咬肌區(qū)繃帶加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，3%雙氧水及生理鹽水漱口，流質(zhì)飲食。術(shù)后24h抽除引流條，1周取出頜間牽引釘。

4例顴骨顴弓骨折患者均采用口內(nèi)上磨牙區(qū)前庭溝處切口[5]，沿上頜竇前壁潛行分離向上后方，達(dá)顴骨顴弓處，向后撬動(dòng)塌陷之骨段使之復(fù)位并托穩(wěn)。在骨膜下潛行向后，內(nèi)窺鏡輔助顯露顴弓中段及后段骨折線，如顴顳縫處骨折可在顳部發(fā)跡內(nèi)附加切口以便顯露，經(jīng)口內(nèi)置放鈦板并使之與骨面貼合（如圖10），在顴弓外側(cè)皮膚距骨折線最近處切3mm切口，用改良穿頰器經(jīng)過小切口進(jìn)行穿刺，直接穿通全層軟組織瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺針，鉆套仍留置于原處并固定，利用組織瓣的彈性，根據(jù)需要在小范圍內(nèi)調(diào)整位置和角度， 用鉆頭經(jīng)套管在與接骨板相對(duì)應(yīng)螺孔處鉆孔，并用螺絲刀經(jīng)套管固定螺絲，從而使復(fù)位骨段穩(wěn)定牢靠。固定完成后抽出套管。

1.4結(jié)果觀察：手術(shù)前后常規(guī)照面像和咬合像、X線片（如圖11～12）。術(shù)后2周DR、咬合像，拍X線片觀察（如圖13～14）。

2 結(jié)果

面部無腫脹、無面癱及涎漏發(fā)生，術(shù)后2周復(fù)診面部無瘢痕。咬合關(guān)系完全恢復(fù)，X線片上斷端對(duì)位、對(duì)線良好。

3 討論

3.1顴骨及下頜骨均為頜面部較突出的部位，易受外傷而發(fā)生骨折。傳統(tǒng)方法經(jīng)口外切口須分離腮腺，解剖面神經(jīng)等進(jìn)行下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定[6]，有損傷面神經(jīng)可能，而且術(shù)中出血較多，影響視野，從而直接影響手術(shù)療效；利用眉弓外側(cè)切口，口內(nèi)切口，眶下緣皮膚切口[7-8]治療顴骨顴弓骨折，眉弓外側(cè)切口與眶下緣皮膚切口易使面部遺留瘢痕，且眉弓外側(cè)切口分離過程中易損傷面神經(jīng)顴支，眶下緣皮膚切口，手術(shù)操作過程中易使眼球受壓；現(xiàn)多數(shù)學(xué)者對(duì)頦部、體部骨折通過口內(nèi)入路施術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口隱蔽，不會(huì)影響肌肉附著及損傷血管神經(jīng)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道的口內(nèi)切開骨折固定術(shù)微創(chuàng)術(shù)因?yàn)轭a部組織阻擋，骨折線固定的位置只能在下頜骨靠前、靠上的部位放置鈦板固定；而下頜骨的張力帶和致密骨質(zhì)分布在外斜線、升支后緣，乙狀切跡及髁突頸部骨折、下頜角下緣等部位無法顯示。本文所述方法可用于新鮮的閉合性下頜骨骨折或面部沒有創(chuàng)口的下頜骨角部、升支的線性骨折及顴弓閉合性骨折可借助內(nèi)窺鏡更清楚地顯露深部骨折線。借助內(nèi)窺鏡可以在以往傳統(tǒng)口內(nèi)入路時(shí)不易達(dá)到的下頜骨角部下緣、下頜升支后緣處以及乙狀切跡、髁突頸部骨折及顴弓進(jìn)行內(nèi)固定，因此術(shù)后固定效果可靠， 筆者采用口內(nèi)切口骨膜下剝離，手術(shù)創(chuàng)傷小，并避免了口外進(jìn)路術(shù)中對(duì)面神經(jīng)各分支的損傷，降低面癱的風(fēng)險(xiǎn)；該方法出血量少，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，切口隱蔽，面部小的穿頰器切口可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，避免了面部遺留瘢痕問題，術(shù)后美觀效果良好。對(duì)于顴弓根部穿頰器難以到達(dá)的部位，可輔助耳屏前小切口骨膜下分離以顯露骨折線達(dá)到骨折復(fù)位內(nèi)固定的目的。

3.2應(yīng)用穿頰器口內(nèi)切開內(nèi)固定復(fù)位的注意事項(xiàng)：應(yīng)用穿頰器口內(nèi)切開內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行下頜角及升支骨折復(fù)位內(nèi)固定，此方法減少了手術(shù)創(chuàng)傷，可以清楚的顯露骨折線，可以行堅(jiān)固內(nèi)固定。但在用穿頰器固定時(shí)，操作要注意以下幾點(diǎn)：①升支前緣切口上界切口超過合平面時(shí)，常因切斷橫跨升支前緣走形的頰動(dòng)靜脈而出血，影響術(shù)野及以后的手術(shù)操作。一旦切斷要及時(shí)予以結(jié)扎；②剝離到下頜升支后緣時(shí)避免損傷面后靜脈和頜內(nèi)動(dòng)脈；③要正確選擇穿刺點(diǎn)，作皮膚切口時(shí)應(yīng)順皮紋方向以減少術(shù)后瘢痕，避免面神經(jīng)、及動(dòng)靜脈損傷，內(nèi)窺鏡輔助可以更清楚的顯示高位骨折線，改良拉鉤可稍移動(dòng)周圍組織并可使套管改變方向盡可能保證鉆套可以到達(dá)接骨板各螺孔；④接骨板和鈦釘?shù)墓潭ㄎ恢脩?yīng)在下頜骨的承力部位，在固定骨斷端時(shí)，在張力帶和壓力帶處進(jìn)行可靠的內(nèi)固定；⑤放置鈦板、鈦釘時(shí)，要防止其掉進(jìn)鄰近間隙，用自制固定套管來卡住鈦板和下面的骨面，就可以使鈦板與骨面的相對(duì)位置保持穩(wěn)定；⑥治療顴骨顴弓骨折因顴部組織瓣彈性較小，對(duì)于顴弓后段及顴顳縫骨折，有時(shí)需附加耳屏前上發(fā)際內(nèi)小切口，內(nèi)窺鏡輔助下放置鈦板鉆頭經(jīng)套管鉆孔并固定。

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[收稿日期]2012-08-25[修回日期]2012-10-08

編輯/何志斌