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      護(hù)理干預(yù)對(duì)重度燒傷患者康復(fù)的影響

      2012-04-29 20:31:22徐巧林
      中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2012年21期
      關(guān)鍵詞:補(bǔ)液創(chuàng)面護(hù)理

      徐巧林

      重度燒傷常合并其他器官損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥,致殘率高。目前仍是燒傷中較難治療的一種創(chuàng)傷。我科對(duì)33例重度燒傷病例中整合不同時(shí)期的護(hù)理要求并嚴(yán)格實(shí)施,取得了滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

      1資料和方法

      1.1臨床資料:我科于2006年1月~2010年12月收治了33例總面積達(dá)30%~65%的燒傷患者,年齡13~65歲,平均年齡36歲,其中Ⅲ度燒傷5%~20%,9例合并呼吸道燒傷,傷后行氣管切開(kāi)5例,5例為女性患者。入院后及時(shí)行吸氧、補(bǔ)液、清創(chuàng)處理、積極抗休克、防治感染、對(duì)癥及氣管切開(kāi)等治療,經(jīng)積極有效治療和精心護(hù)理,除1例嚴(yán)重呼吸道燒傷并發(fā)肺水腫死亡、1例合并敗血癥心肺腎功能衰竭死亡外,其余傷后59~130天治愈出院。

      2護(hù)理干預(yù)

      2.1 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[1]:患者到達(dá)醫(yī)院后,護(hù)士應(yīng)迅速對(duì)創(chuàng)面做出全面評(píng)估,通過(guò)收集資料(包括病史詢問(wèn)和體格檢查)做出護(hù)理診斷。列出需要解決的首要問(wèn)題以及致傷因子的理化性質(zhì),主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷,有無(wú)并發(fā)癥等,最重要的是面積和深度估計(jì)。

      2.2 初期護(hù)理:對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)應(yīng)立即行快速有效的急診處理,即初期處理。對(duì)患者要做出具體分析,制定搶救和護(hù)理方案,首先處理危及生命的問(wèn)題,及時(shí)有次序地進(jìn)行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。

      2.2.1 維護(hù)呼吸道通暢:對(duì)合并呼吸道燒傷的患者,應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、氣管切開(kāi)器械及搶救藥品等,保持口腔、鼻腔清潔,及時(shí)去除呼吸道分泌物。

      2.2.2 迅速建立靜脈補(bǔ)液途徑:一般常用靜脈穿刺,但大面積燒傷患者常用靜脈穿刺難度大,5例行股靜脈切開(kāi),其余早期行靜脈留置針,保證了患者快速補(bǔ)液的需要。

      2.2.3 心理護(hù)理:由于意外傷害,患者缺乏心理準(zhǔn)備,對(duì)所遭受的痛苦難以接受,且擔(dān)心留下瘢痕,心理負(fù)擔(dān)很重。針對(duì)這種狀況,在初期護(hù)理時(shí)盡量多與患者交談,溝通,并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)讓家屬給予關(guān)懷與支持,使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

      2.2.4 初期創(chuàng)面的護(hù)理[2]:正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑,以減輕疼痛。在補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛的同時(shí),對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行初步處理:剃凈創(chuàng)周毛發(fā),剪短指(趾)甲,去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面,以1:10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面,再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷,采用包扎療法,應(yīng)注意保護(hù)患肢,避免清創(chuàng)時(shí)加重?fù)p傷,余均采用暴露療法。

      2.2.5 密切觀察生命體征及尿量:準(zhǔn)確記錄24h出入量。設(shè)特別護(hù)理記錄單,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化。每1h測(cè)脈搏、呼吸和血壓,每4h測(cè)體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況,是臨床上最簡(jiǎn)單、可靠的指標(biāo)。一般成人每小時(shí)尿量30~50ml。早期均給予留置導(dǎo)尿,密切觀察尿液的色、量變化,并做好留置導(dǎo)尿期間的護(hù)理。

      2.3 休克期的護(hù)理:由于傷后72h內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出,可導(dǎo)致低血容量休克[3]。此階段的護(hù)理重點(diǎn)在于防止休克,補(bǔ)充血容量,根據(jù)需要補(bǔ)給膠體、晶體和水分。護(hù)士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補(bǔ)液的時(shí)間和速度,詳細(xì)觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時(shí)修訂補(bǔ)液計(jì)劃。按照目前我國(guó)較統(tǒng)一的補(bǔ)液方案,補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則,其中膠體和晶體各半量,最好在傷后8h內(nèi)輸完,而水分則每8h各輸總量的三分之一。根據(jù)上述原則及病情需要,嚴(yán)格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布,嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化,準(zhǔn)確記錄出入量,根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量,給患者留置導(dǎo)尿,經(jīng)積極補(bǔ)液,使患者尿量保持在每小時(shí)50ml左右,安全度過(guò)了休克期。

      2.4 感染期的護(hù)理: 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因[4],為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生,其關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和實(shí)施正確的護(hù)理方法。

      2.4.1密切觀察創(chuàng)面的滲出情況,加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理,及時(shí)更換床單和敷料,注意創(chuàng)面的顏色和氣味,觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫,敷料有無(wú)異味、皮溫、彈性,注意有無(wú)腫脹,詢問(wèn)疼痛情況。對(duì)滲出較多的創(chuàng)面,隨時(shí)用無(wú)菌棉球輕沾,并涂以慶大霉素加0.9%的生理鹽水溶液。同時(shí),為了保證創(chuàng)面干燥,我科自制了拱形烤架,用60W燈炮,每4個(gè)一組,分3組排放,根據(jù)創(chuàng)面情況及患者的溫度,調(diào)節(jié)高度和密度,過(guò)高達(dá)不到保溫,過(guò)低容易燙傷患者。在患者采取暴露療法的過(guò)程中,必須采取必要的消毒隔離措施,要求每2~4h翻身一次,翻身時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,操作人員戴無(wú)菌口罩、帽子和手套。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,除合并糖尿病患者于5天后出現(xiàn)體溫上升,經(jīng)處理創(chuàng)面和及時(shí)更換抗菌素后,體溫下降外,其余均安全度過(guò)感染期。

      2.4.2按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌素,對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隔離,嚴(yán)格限制陪護(hù),加強(qiáng)病房消毒護(hù)理??諝庀居米贤饩€照射每日2次,每次40min。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面,每日4~6次。

      2.4.3飲食上,給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)患者少量多餐,以保證機(jī)體的高代謝需求。對(duì)糖尿病患者,以低鹽低脂肪,適量蛋白質(zhì)為宜,食物要多樣化,選用綠色蔬菜,注意粗細(xì)搭配。

      2.5呼吸道護(hù)理和氣管切開(kāi)置管護(hù)理:常規(guī)給氧氣吸入,每分2升,對(duì)氣管切開(kāi)的患者,在護(hù)理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織,對(duì)氣道痰液阻塞者應(yīng)迅速吸痰,選擇粗細(xì)合適的吸痰管,吸痰時(shí)可適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度,動(dòng)作輕柔迅速,每次不超過(guò)15s。吸引時(shí)避免吸痰管過(guò)深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管,防止滑脫,每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次,每次30min,管口用一層鹽水紗布覆蓋,間斷滴入濕化液,常用:生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素,每次2~3ml,并給超聲霧化吸入,每日2次,每次行霧化吸入前,應(yīng)先吸痰,以防痰液膨脹后阻塞氣道。

      2.6 糖尿病患者的護(hù)理:因患者患糖尿病5年余,平時(shí)血糖控制良好,因燒傷應(yīng)激,血糖在入院6天內(nèi)波動(dòng)大,最高達(dá)24.77mmol/l,隨時(shí)會(huì)有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理中采用美國(guó)強(qiáng)生-快速血糖儀,采手指或耳朵一滴血的方法及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,每日早、中、晚三次,為防止誤差,每周對(duì)患者采靜脈血,實(shí)驗(yàn)室查空腹血糖對(duì)照,用試紙法測(cè)尿糖及定期實(shí)驗(yàn)室測(cè)尿糖對(duì)照作為參照,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)匯總并報(bào)告醫(yī)生,以便調(diào)整胰島素用量,使血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

      2.7 心理支持[5]:密切觀察患者的情緒變化及言談舉止,及時(shí)與患者溝通交流,安慰患者,穩(wěn)定情緒,以親切、和藹的態(tài)度,同情關(guān)心患者。其中有9例患者,應(yīng)住院費(fèi)用和瘢痕問(wèn)題,情緒顯得低落,對(duì)生活失去信心,應(yīng)根據(jù)患者的特殊需求,對(duì)患者耐心解釋,交待家屬,不要當(dāng)患者面提及此敏感話題,生活上多關(guān)心患者,鼓勵(lì)其要面對(duì)燒傷事實(shí),要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

      2.8 疼痛的護(hù)理:由于創(chuàng)面范圍大,程度深,因此,疼痛是主要的護(hù)理問(wèn)題之一。尤其在換藥時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)安慰患者,協(xié)助取舒適體位,保持病區(qū)整潔舒適,良好睡眠,同時(shí)正確評(píng)估疼痛程度、性質(zhì),根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑,并評(píng)估其效果,指導(dǎo)其放松療法以及聽(tīng)音樂(lè),分散其注意力,以緩解疼痛。

      2.9 恢復(fù)期的護(hù)理:大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有瘢痕增生,及早給予彈力繃帶和軟化瘢痕藥物應(yīng)用,以預(yù)防瘢痕,鼓勵(lì)和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉[6]。

      3結(jié)果

      33例患者經(jīng)積極搶救治療,除一例嚴(yán)重呼吸道燒傷并發(fā)肺水腫死亡、1例合并敗血癥心肺腎功能衰竭死亡外,余出院時(shí)有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限20°~40°,1例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限15°,按Katlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)[7]:優(yōu)良率89%。搶救成功率94%,并且對(duì)實(shí)施不同時(shí)期護(hù)理要求滿意度達(dá)95%以上。

      4體會(huì)

      通過(guò)對(duì)33例重度燒傷患者的護(hù)理,筆者體會(huì)到,在臨床實(shí)踐中,以科學(xué)的態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離制度,加強(qiáng)心理護(hù)理,進(jìn)行個(gè)體化健康宣教,立足基礎(chǔ)護(hù)理,靈活使用護(hù)理手段,,將真切的人性化護(hù)理實(shí)施于護(hù)理的每一步中。充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的條件,科學(xué)的對(duì)待每一項(xiàng)護(hù)理操作,用高度的責(zé)任心和愛(ài)心對(duì)待每一位患者,使技術(shù)精益求精,同樣能促進(jìn)重度燒傷患者的康復(fù)進(jìn)程,降低致殘率。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1]戴微微.重度燒傷患者康復(fù)過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)效果探討[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué).2011.7(3):21-23.

      [2]唐有玲,張瑛.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)手深度燒傷患者康復(fù)的影響中國(guó)康復(fù)[J].2010,1(6):61-62.

      [3]姜麗華.臨床燒傷科護(hù)理細(xì)節(jié)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:21.

      [4]李焱,陳政.護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)支持中心在軍隊(duì)醫(yī)院的建立及效果[J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2009,21(5):83-84.

      [5]梁嬋娟,李紅芳,張 濤.成批燒傷入院早期搶救的護(hù)理組織與管理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(8):109-111.

      [6]韓立平,趙雅君.腦卒中偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練的探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥,2010,26(2):11-12.

      [7]劉立波,陳朝軍,凌潔.護(hù)理干預(yù)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,15(6):102-103.

      [收稿日期]2012-04-28 [修回日期]2012-10-8

      編輯/賀艷梅

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