尹琳 歸來 張智勇 唐曉軍

[摘要]目的：通過2例手術(shù)中意外引起的組織間隙中異物的應(yīng)用負(fù)壓吸引取出的過程，討論一種簡單易行無創(chuàng)的術(shù)中取出異物的方法。為臨床工作提供經(jīng)驗教訓(xùn)，提醒臨床醫(yī)生在遇到類似情況時可采用的一種治療手段。方法：對臨床中遇到的牙根和鈦釘意外脫落進(jìn)入到周圍間隙無法直接看到取出的患者，應(yīng)用術(shù)中X線確定位置，采用閉合性負(fù)壓吸引器方法取出異物。并對該類情況下如何操作進(jìn)行了分析和討論。結(jié)果：兩種異物在無創(chuàng)的情況下成功取出。結(jié)論：應(yīng)用閉合性負(fù)壓吸引的方法是一種無創(chuàng)的，可供臨床醫(yī)生選擇的一種取出異物的方法。

[關(guān)鍵詞]異物；負(fù)壓吸引；取出；顱頜面外科

[中圖分類號]R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2049-02

顱頜面外科中，由于解剖結(jié)構(gòu)的異常，器械選擇的不當(dāng)或者操作者技術(shù)的不熟練均可以導(dǎo)致意想不到的骨片、牙齒或者器械的移位入周圍的間隙，導(dǎo)致無法取出。如果發(fā)生，對于醫(yī)生和患者都是一個痛苦的經(jīng)歷。為避免醫(yī)療糾紛和繼發(fā)的并發(fā)癥，最好一期取出異物。但是強(qiáng)行通過外科手術(shù)取出異物可能會因為操作不良引起其他不可逆的并發(fā)癥。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)壓吸引器法是一種簡易的無創(chuàng)異物取出手段。

1病例資料和治療過程

1.1病例1：某男，25歲，因“半側(cè)小面畸形”來我院求治。治療方案是口內(nèi)入路內(nèi)置式延長器置入術(shù)。手術(shù)中顯露、截骨、延長器安置順利，在放置最后一個固定用鈦釘時，由于器械原因，鈦釘突然滑落入口內(nèi)切口內(nèi)，無法直視看到。由于不能定位，不能盲取以避免將其進(jìn)一步移動到深部組織。緊急行床旁X線檢查。結(jié)果示：鈦釘位于下頜骨升支后緣處，軟組織和下頜骨升支后緣骨之間（如圖1）。充分放松軟組織，使后緣軟組織和骨之間不緊密貼合，形成較寬松間隙。采用閉合式負(fù)壓吸引器配合大量生理鹽水沖洗。檢查負(fù)壓吸引瓶，發(fā)現(xiàn)脫落鈦釘（如圖2）。關(guān)閉切口，患者治療效果滿意。

1.2 病例2：某女，28歲。曾在我院行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)，頦成形術(shù)。后復(fù)來我院行顴骨截骨降低術(shù)和雙側(cè)下頜智齒拔除術(shù)（如圖3）。在拔出左側(cè)下頜智齒的過程中，遠(yuǎn)中牙根移位進(jìn)入到頜下間隙內(nèi)，無法觸及和取出。床旁X線提示：牙根脫位進(jìn)入到頜下間隙（如圖4）。術(shù)中略擴(kuò)大舌側(cè)軟組織和下頜骨角區(qū)舌側(cè)骨板，形成較寬松間隙。應(yīng)用大量生理鹽水沖洗配合負(fù)壓吸引器抽吸，同樣在負(fù)壓吸引瓶內(nèi)發(fā)現(xiàn)移位的牙根，切口對位縫合，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無任何不適主訴（如圖5）。

2討論

2.1 顱頜面外科異物脫落入組織間隙情況分析：手術(shù)中異物進(jìn)入到周圍組織腔隙，是一種不常見的手術(shù)并發(fā)癥。一旦發(fā)生也是令醫(yī)生較為頭疼的問題。文獻(xiàn)報道較為多見的情況是第三磨牙的牙根或者整個牙齒誤入到上頜竇或者頜下間隙內(nèi)[1-2]。罕見的異物報道包括：斷裂的牙科鉆頭、手術(shù)針、牙科治療用的洗髓針或者根管擴(kuò)大針和牙齒內(nèi)充填材料等[3-4]。導(dǎo)致此種情況出現(xiàn)的原因主要包括：①解剖變異：例如下頜第三磨牙近中阻生，有多個彎曲牙根，并且由于舌側(cè)骨板較薄，甚至缺如，在取出斷根或者整個牙齒的時候就可能出現(xiàn)牙齒的全部或者斷根進(jìn)入到頜下間隙，進(jìn)而進(jìn)一步進(jìn)入到翼頜間隙等周圍潛在組織間隙內(nèi)；②器械問題：例如反復(fù)應(yīng)用的鉆頭、手術(shù)針、根管洗髓針或者擴(kuò)大針，存在機(jī)械疲勞和破損，甚至有隱裂，再次應(yīng)用時就會易折易斷裂，此外顱頜面外科常用到堅固內(nèi)固定用改錐，反復(fù)應(yīng)用后改錐頭端與螺釘帽出現(xiàn)不完全貼合，造成螺釘?shù)乃擅摰?；③操作者的技術(shù)不熟練，應(yīng)用器械時，使用暴力、脫手或者蠻力引起器械的折斷，打孔固定時，動力系統(tǒng)手機(jī)柄把持不穩(wěn)也會造成器械的折斷，脫落入周圍間隙。

2.2 各種手術(shù)方法優(yōu)缺點：對于手術(shù)造成的體內(nèi)異物是否取出，取出的時機(jī)等問題一直都存在爭議。一些醫(yī)生建議必須一期取出，以避免增加感染、窒息、異物反應(yīng)或者移位。Kafas 等報道了1例患者銀汞充填材料卡壓頦神經(jīng)引起頦神經(jīng)分布區(qū)域的麻木[5]。然而，一些醫(yī)生認(rèn)為最好延期取出，理由是術(shù)后幾周后纖維組織包裹可以固定異物，使其取出時不會移動至更深在的間隙內(nèi)。筆者報道的兩個病例（牙根和鉆頭）都是在手術(shù)中一期取出的，以避免感染或其他并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為，如果異物很大且位置清楚，應(yīng)該在最小損傷代價下盡量一期取出。但是盲目的反復(fù)試探和不當(dāng)?shù)牟僮鲿愇锿葡蛏畈块g隙引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、面神經(jīng)暫時或永久性的損傷，大出血或面部皮膚瘢痕等。

顱頜面部異物的大小、性狀以及誤入的間隙紛雜繁多，沒有一種固定的手術(shù)方法適用于所有的情況。比如牙根誤入頜下間隙，最經(jīng)典和傳統(tǒng)的方法是延長從升支前緣到前磨牙舌側(cè)粘膜瓣，充分顯露，半盲視下取出。一些醫(yī)生報道過采用扁桃體切除后的切口入路，頜下切口入路，或者口內(nèi)外聯(lián)合入路來取出牙根[6]。Yalcin等報道了1例 2cm長鉆頭誤入頜下間隙，采用口內(nèi)傳統(tǒng)切口，利用持續(xù)的向上方的外壓力將異物推出口腔[4]。這就涉及到一個問題，采用何種方法損傷最?。坎捎每趦?nèi)傳統(tǒng)方法視野小，術(shù)野不清楚，只可在半盲視下取出。如果異物小，并且位于內(nèi)斜線的下方，應(yīng)用血管鉗或者其他器械很難取出，同時有舌神經(jīng)損傷的可能。采用口外切口不可避免的增加了面部的附加瘢痕，患者難以接受。

筆者認(rèn)為，負(fù)壓吸引是異物誤入間隙后可供臨床醫(yī)生選擇的較好的方法之一，沒有風(fēng)險和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能，簡單有效，只需要大量的生理鹽水沖洗和負(fù)壓吸引。筆者成功應(yīng)用負(fù)壓吸引方法處理的2例患者，1例是牙根誤入頜下間隙，另1例是鈦釘誤入頜后間隙。對前者筆者僅稍微延長舌側(cè)創(chuàng)口，使骨膜和下頜骨舌側(cè)骨板形成一個口在口腔面的囊袋，大量沖洗生理鹽水，使牙根漂浮，應(yīng)用負(fù)壓吸引器將其隨水流吸出，效果良好。在后者中應(yīng)用同樣的方法成功取出鈦釘。成功應(yīng)用該方法的條件是：①異物成游離狀態(tài)，固定于組織內(nèi)的異物無法移動；②組織間隙可形成穩(wěn)定的沖洗空間，利于異物浮動；③咽腔需要紗布填塞以免異物沖洗到口腔引起術(shù)后誤吸；④仔細(xì)檢查負(fù)壓吸引瓶。

筆者認(rèn)為，該方法是可供顱頜面醫(yī)生選擇的一種較好的一期取出異物的方式，在遇到類似情況時，可以嘗試取出。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]Yeh CJ.A simple retrieval technique for accidentally displaced mandibular third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60（7）：836-837.

[收稿日期]2012-07-24 [修回日期]2012-09-05

編輯/何志斌