季瀅　王春梅

[摘要]目的：針對以往副乳切除術中某些被忽略的問題，本文介紹一種新的治療方法--腋區(qū)年輕化治療。方法：首先均勻抽吸副乳、腋區(qū)皮膚下的脂肪組織；接著通過腋窩頂部皮膚皺褶線處的切口去除副乳，并應用可吸收線在皮下間斷埋線塑形和關閉手術分離腔隙；最后切除腋窩頂部多余皮膚，同時矯正腋窩軟組織松弛、下垂等形態(tài)畸形。結果：2008年至今共有10名、年齡在35～50歲之間的女性接受了此項治療，對手術效果均滿意。結論：對于40～50歲這個年齡階段的女性，副乳切除后的腋區(qū)年輕化治療是值得推廣的。因為這樣不僅增加了副乳切除的手術視野、提高了手術效率，還改善了腋區(qū)軟組織松弛、下垂等的形態(tài)畸形。

[關鍵詞]副乳切除術；腋區(qū)年輕化治療；腋窩頂部皮膚皺褶線；埋線；形態(tài)畸形

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1889-03

副乳切除術是一種很常見的手術。之所以老生常談，因為本文主要針對中、重度副乳被切除后所遺留的各種影響腋區(qū)形態(tài)美觀的問題，特別是當這些問題又發(fā)生在年紀較大（40～50歲年齡階段）、或（和）體型較胖的患者身上時。這些問題包括：局部較大面積凹陷所導致的手術痕跡過重；腋區(qū)各解剖部位軟組織松弛、下垂導致輪廓不完整、不清晰等。

1臨床資料

2008年～2012年初， 10名女性接受了雙側副乳被切除后同期的腋窩年輕化治療，年齡35～50歲。

2方法

2.1 手術設計：患者站立位。囑其完全外展和內(nèi)收雙側上臂。在兩種狀態(tài)下設定腋窩頂部、沿皮膚皺褶線的手術切口，暫不做“Z”改形（如圖1、2）。切口長度盡量短，能滿足術中操作即可。同時標出腋前襞和腋后襞。

上臂外展的狀態(tài)下再標記出腋區(qū)的各解剖單元，包括腋窩及其周圍四壁（前壁由胸大肌、鎖骨下肌和胸小肌構成；后壁由肩胛骨、肩胛下肌、大圓肌和背闊肌構成；內(nèi)側壁由胸上部第2～6肋和其前面的前鋸肌構成；外側壁由肱骨結節(jié)間溝和溝內(nèi)的肱二頭肌長頭腱及溝兩側的肱骨大小結節(jié)嵴構成。）。這些部位的皮下脂肪需要被抽吸、塑形（圖1）。重點標出胸大肌的外側緣和副乳的大概范圍等。

2.2手術步驟

2.2.1 術前標記，在腋區(qū)皮膚下均勻注射膨脹液（利多卡因濃度為0.08%、腎上腺素1：1 000 000）。待皮膚顏色變白后，通過腋窩頂部皮膚皺褶線處的手術切口，使用直徑為2mm的吸脂針均勻地將上述部位的皮下脂肪抽吸一遍。脂肪抽吸過程中，囑患者根據(jù)手術進展略活動上肢以便觀察術區(qū)內(nèi)肌肉的輪廓。對于肌肉輪廓比較明顯的區(qū)域，比如胸大肌的外側緣、上臂內(nèi)側肌間溝處，皮下脂肪抽吸要保守，盡量保留一層厚度為1cm左右的脂肪組織。

2.2.2 腋窩頂部沿皮膚皺褶線處的手術切口局部注射濃度為1%的利多卡因后全層切開。根據(jù)術前副乳被標記的位置和范圍，通過該切口將副乳、以及鄰近呈慢性炎癥反應的淋巴結完整地摘除，并送交病理檢查。

2.2.3 根據(jù)副乳被切除后腋窩前壁皮膚松弛和游離的程度，適當松解、游離腋區(qū)其它部分皮膚。因為有脂肪抽吸做鋪墊，所以腋區(qū)其它部分皮膚與皮下之組織間相連接的纖維束僅用組織剪和電凝離斷即可。

2.2.4 患者上肢外展90°，將腋區(qū)四壁游離好的皮膚向腋窩頂部聚攏，主要是前壁皮膚。前壁的松弛皮膚要沿著胸大肌外側緣逐漸向腋窩頂部移動。內(nèi)側壁皮膚直接向手術切口的方向移動。為了避免腋窩頂部皮膚皺褶線處的手術切口超過腋后襞，后壁皮膚要向內(nèi)上方移動。外側壁皮膚直接向切口的方向移動。在各部位游離皮膚向腋窩頂部匯聚的過程中要注意移動幅度均衡。用4-0可吸收線將各個壁的游離皮膚與其下的深層組織間斷固定、縫合（如圖3）。這樣我們不僅最大限度地恢復了腋區(qū)各解剖結構比較清晰的輪廓，而且也將堆積在腋窩頂部的多余皮膚減少到最大程度。

2.2.5 腋窩頂部沿皮膚皺褶線的手術切口為“Z”改形的中線，與其兩端再形成角度為60°的短臂切口。交換“Z”改形的兩個皮膚瓣的位置，加深腋窩頂部，切除堆積在切口周圍的多余皮膚（如圖2）。根據(jù)多余皮膚的量，以及切口頂端“貓耳兒”的形成情況適當延長切口長度，但是要保證切口長度不能超過腋前、后襞，而且盡量遠離腋前襞。再次用4-0可吸收線將皮膚固定與腋窩頂部皮下組織。

2.2.6 囑患者上肢內(nèi)收和外展90°以觀察腋區(qū)各個部位游離皮膚固定情況。確定沒有因為皮膚與皮下組織貼合不緊密時造成的多余皮膚皺褶，以及雙側腋區(qū)形態(tài)對稱、良好后，逐層減張縫合切口。雙側術區(qū)放置負壓引流（或不放），彈力加壓包扎。術后第一天檢查皮瓣與傷口情況，根據(jù)情況拔出引流。手術后7天拆除切口縫線。手術后3個月內(nèi)持續(xù)穿彈力塑身衣。

3結果

3.1 與單純的副乳切除手術相比，該項治療明顯延長了手術時間。但是，分別在手術后1個月、3個月和9個月隨訪中，所有受術者對手術近期、遠期效果均表示滿意。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，35歲，雙側副乳。就診時，不僅要求去除雙側副乳，而且希望雙側腋窩形態(tài)美觀。故在實施副乳切除同時行腋窩年輕化治療。圖4、5。

3.2.2病例2：女，41歲，雙側副乳。在施行副乳切除術同時進行了雙側腋區(qū)年輕化治療。見圖6、7。

4討論

正如本文開篇所述副乳切除術是整形美容手術中最常見的手術之一。但往往越是常見的手術，我們越容易忽略很多細節(jié)問題，無論是手術前的設計，還是手術中的具體操作等，因為我們的手術目的很直接---去除副乳。在本文中，我們試著將這些容易被醫(yī)生忽略的細節(jié)重視起來，并希望將這些手術步驟作為副乳切除手術中的常規(guī)操作，甚至進一步發(fā)展為一個獨立的手術項目。這個手術項目可以暫被稱為“腋區(qū)年輕化”。

因上肢軟組織松弛、下垂等形態(tài)畸形而被實施上肢整形，或年輕化手術的第一篇文章是1954年由Correa-Iturra spe 和Fernandez發(fā)表的[1-2]。接下來的數(shù)十年間，有關上肢年輕化手術的研究和論著雖然遠少于面部、腹部等部位年輕化手術，但針對不同程度的上肢形態(tài)畸形的治療技術在不斷地發(fā)展[3]。在這類治療中都不可避免地涉及到腋區(qū)部位，特別是腋窩。比如Guerrero-Santos在1979年[4]、Berish Strauch等在2004年[3]都在介紹上肢年輕化整形手術方法的論著中提到了通過局部較大的“Z”改形恢復腋窩清晰的輪廓。因為這些論著的重點都集中在上臂軟組織松弛、下垂矯正等方面，所以總是會覺得有些遺憾。而且腋窩局部的改善并不能代表整個腋區(qū)形態(tài)的改善。本文在去除副乳的同時所嘗試的“腋區(qū)年輕化”希望能像上肢年輕化手術一樣被醫(yī)生們重視和進行更深一步研究。

從副乳切除術到“腋區(qū)年輕化”看似有很大的跳躍。但是，與其他副乳手術方面的文章相比，本文無論在手術前的設計上，還是手術中的具體操作，以及最后的手術效果都有著很大的改進。具體講，首先，在副乳切除前腋區(qū)部的脂肪抽吸不僅提前為副乳切除手術游離好腔隙，有效防止術中明顯的出血，而且也避免手術后腋區(qū)局部、大面積的軟組織凹陷問題。其次，腋區(qū)各解剖部位游離皮膚皮下的定點固定不僅恢復和增強腋區(qū)結構的輪廓感，而且還減少了腋區(qū)游離皮膚區(qū)域死腔的形成。

最后，與Guerrero-Santos在1979年和Berish Strauch等在2004年所提到的通過局部“Z”改形來矯正腋窩軟組織下垂和增強腋窩輪廓的清晰相同，本文對于腋窩軟組織下垂和皮膚松弛較嚴重的病例也是采用類似的“Z”改形。與前人不同，本文在手術設計上更靈活，主要根據(jù)患者的具體情況和要求而定，因為并不是所有患者都能夠接受“Z”改形后非直線的切口瘢痕。

另外，目前我們也處于早期探索階段。雖然接受過該手術的患者對手術效果均比較滿意，但是較長的手術時間，術后早期因皮下縫線固定造成的局部“酒窩畸形”，手術切口瘢痕形狀，以及術后長期的塑形過程還是需要手術前與患者很好的溝通。

綜上所述，對于40～50歲這個年齡階段的女性，副乳切除術后的腋區(qū)年輕化手術不僅增加了副乳切除的手術視野、提高了手術效率，還解決了腋區(qū)各個解剖單元老化等美觀問題。在未來的臨床工作中，我們將進一步深入研究有關“腋區(qū)年輕化”方面的治療方法。

[參考文獻]

[1]Lawrence SR，Joshua BH.Minimal incision brachioplasty： refining transaxillary arm rejuvenation[J].Aesthetic Surg J，2007，27：443-441.

[2]Correa-Iturraspe M， Fernandez JC. Dermolipectomia braquial[J].Prensa Med Argent，1954，41：2432.

[3]Berish Strauch，David Greenspun，Joshua Levine，et al. A technique of brachioplasty[J].Plast Reconstr Surg，2004，113：1044.

[4]Guerrero-Santos J. Brachioplasty[J].Aesthetic Plast Surg，1979，3：1.

[收稿日期]2012-07-28[修回日期]2012-10-18

編輯/張惠娟