李剛　田治國　竇建華　徐倩

[摘要]目的：探討A-T推進皮瓣修復(fù)腹直肌切口瘢痕的臨床效果。方法：將下腹部瘢痕切除，形成長三角形創(chuàng)面，在創(chuàng)面鄰近處設(shè)計A-T皮瓣，將兩側(cè)缺損松弛的腹直肌收緊縫合；A-T皮瓣向中間推進修復(fù)創(chuàng)面。自2006年6月～2011年6月共成形腹部瘢痕36例。結(jié)果：本組36例患者，術(shù)后皮瓣全部成活，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～2年，切口紋理走向和腹部外形近似橫切口，瘢痕輕微，腹部平整，效果滿意。結(jié)論：A-T推進皮瓣是修復(fù)腹直肌切口瘢痕理想方法之一，術(shù)后腹部收緊，外形平整，基本達到橫切口的外形。

[關(guān)鍵詞]腹直肌切口瘢痕；皮膚缺損；A-T推進皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1930-02

腹直肌切口瘢痕是臨床常見的腹部瘢痕畸形，剖腹產(chǎn)縱形切口術(shù)后腹直肌和腹部皮膚松弛，由于腹腔壓力大及皮膚張力關(guān)系，術(shù)后大部分患者下腹部瘢痕明顯增寬，后期瘢痕呈凹陷畸形，形成“A”形瘢痕，嚴(yán)重影響腹部外形美觀。自2006年6月～2011年6月筆者對36例腹部腹直肌切口瘢痕行切除瘢痕和吸出過多的皮下脂肪，使分離的腹直肌縫合靠攏，提緊松弛的腱膜，形成A-T推進皮瓣修復(fù)手術(shù)切口，恢復(fù)腹壁正常外形，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

本組患者共36例，女性，年齡30～58歲，均為下腹腹直肌切口形成“A”形瘢痕，瘢痕下段寬達2～2.8㎝，無瘢痕增生體質(zhì)。

2方法

2.1手術(shù)設(shè)計：將瘢痕標(biāo)記成“A”形，其長軸作為三角形的縱軸，設(shè)計近似等腰三角形△ABC，且BC長度小于△ABC的高；作BC的延長線DB和CE，并盡可能順應(yīng)皮紋方向，二者長度均為BC的1～2倍；皮瓣縱軸盡可能與皮紋或SMAS筋膜方向一致，DE設(shè)計在皮紋線等隱蔽處，使術(shù)后切口線隱蔽；BD盡可能與CE等長，必要時，也可在D、E兩處設(shè)計Burow′s皮瓣作為輔助，避免對合切口后產(chǎn)生“貓耳”畸形[1]（圖1）。

2.2手術(shù)過程：局部腫脹麻醉下，吸出腹部皮下堆積脂肪[2]，按設(shè)計標(biāo)記，切除瘢痕，把缺損修剪成一個近似等腰三角形，在腹直肌上層潛行充分剝離形成皮瓣ABD和ACE，如張力較大，則適當(dāng)增加BD與CE輔助切口線的長度，并將游離范圍擴大。游離切口皮下組織層，至切口對合時無張力時為止，并注意避免損傷真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)而造成皮瓣末端缺血壞死。并根據(jù)皮瓣局部張力情況，可在D、E的兩端或一端設(shè)計Burow′s三角皮瓣，以糾正由于皮瓣推進而引起的切口兩邊的不等長[3]。將皮瓣ABD和ACE向△ABC缺損區(qū)推進A-T，分離解剖完成之后，進行腹壁縮緊縫合。首先間斷縫合拉緊下腹腹直肌前鞘，必要時再縫合上腹腹直肌前鞘。有時在下腹兩側(cè)需要轉(zhuǎn)移腹外斜肌筋膜瓣，兩側(cè)腹外斜肌行8字縫合，以便再次縮緊下腹，切口間斷、無張力縫合，術(shù)后腹部術(shù)區(qū)加壓包扎，7天后拆線。

3結(jié)果

本組36例患者，1例"T"接口處輕度感染，經(jīng)換藥后愈合，其余切口均為Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活，皮瓣色澤正常，術(shù)后隨訪1～2年，外觀近似橫切口效果，無繼發(fā)瘢痕畸形。

4典型病例

患者女性，漢族，37歲，下腹部剖腹直切口瘢痕10余年，瘢痕呈上窄下寬的“A”字形，無增生情況，下段最寬處約3㎝。切除瘢痕后縫合下腹腹直肌前鞘，收緊松弛的腹直肌，以A-T推進皮瓣修復(fù)缺損。術(shù)后瘢痕紋理走向近似橫切口，外形平坦，無畸形，效果滿意（圖2）。

5討論

腹部剖腹產(chǎn)瘢痕難看是源于剖腹切口方式，橫切口較為自然，縱切口大都顯丑陋，小腹皮膚自然紋路是水平的，剖腹產(chǎn)后橫切口的張力最小，只要醫(yī)生縫合技術(shù)良好，患者不是特殊體質(zhì)，術(shù)后瘢痕大多不明顯，選擇直切口都是情況緊急或者難產(chǎn)才不得已而為之。我們用A-T皮瓣形成近似橫切口的自然紋路。腹直肌切口的患者下腹部正中瘢痕明顯，形態(tài)畸形，部分患者有下腹脂肪堆積、松弛等畸形，瘢痕形成箍桶樣畸形，是廣大婦女的心病。選擇合適的方法修復(fù)瘢痕畸形是手術(shù)成功的關(guān)鍵。從美學(xué)角度和患者心理方面進行綜合性考慮，設(shè)計并加以塑造，兼顧對功能和外形的恢復(fù)[4]。陳舊性剖腹產(chǎn)腹直肌切口瘢痕由于腹腔壓力和孕期腹直肌松弛，其畸形大都為上窄下寬“A”形畸形，下段的缺損是修復(fù)的難點，瘢痕切除后，因為張力的原因，實際產(chǎn)生了一定量的皮膚軟組織缺損，條件允許的情況下，鄰位局部皮瓣是修復(fù)軟組織缺損的首選方法[5-6]，其色澤、質(zhì)地與周圍皮膚組織相近，在不破壞其他部位外形結(jié)構(gòu)的前提下，可修復(fù)局部缺損。我們常用的局部皮瓣有V-Y推進皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、“風(fēng)箏”皮瓣等。A-T皮瓣是利用創(chuàng)面周圍皮膚的彈性和可轉(zhuǎn)移性，在缺損區(qū)下段設(shè)計皮瓣，自淺筋膜層剝離掀起皮瓣，向缺損區(qū)推進滑行而覆蓋創(chuàng)面。必要時短軸兩端輔以Burow′s三角皮瓣，可減少皮瓣對和張力，A-T皮瓣和Burow′s三角皮瓣為整形外科常用皮瓣，常配合使用能夠彌補各自的不足并體現(xiàn)各自的優(yōu)點[7-8]，同時還可以順皮紋將切口線設(shè)計為類似弧線剖腹產(chǎn)的弧線，切口張力分散，瘢痕紋理流暢自然。

A-T皮瓣以其變化形式的多樣性在整形美容中得到廣泛應(yīng)用，在腹部瘢痕中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個性化設(shè)計，力求兼顧動態(tài)功能與靜態(tài)外觀的和諧。該方法設(shè)計操作簡單，皮瓣血運良好，術(shù)后瘢痕輕微，是解決腹直肌直線瘢痕缺損的實用性方法。

[參考文獻]

[1]喬星，程定，馬少林，等.A-T皮瓣修復(fù)眼周基底細(xì)胞癌皮膚缺損[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（6）：346-348.

[2]馬桂娥，黃秀珍.脂肪抽吸術(shù)在瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2003，1（3）：197.

[3]范東良，郭澍，韓思源，等.Burow's楔形皮瓣聯(lián)合A-T皮瓣在頭面部修復(fù)重建中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志.2011，22（3）.148-150.

[4]戚可名.女性美容整形外科學(xué)[M].北京人名軍醫(yī)出版社，2001：647- 648.

[5]王志強，丁德生，劉洋，等.局部皮瓣在顏面外傷軟組織缺失修復(fù)中的應(yīng)用[J].國美容整形外科雜志，2009，20（7）：400-402.

[6]薛春雨，邢新，李軍輝，等.多種局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)面部較大范圍的皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（3）：183-185.

[7]Krishnan R，Garman M，Nunez-Gussman J，et al.Advancement flaps：A basic theme with many variations[J].Dermatol Surg，2005，31（8 Pt 2）：986-994.

[8]Wang SQ，Goldberg LH.Burow's wedge advancement flap for lateral forehead defects[J].Dermatol Surg，2006，32（12）：1505-1508.

[9]王煒.整形外科學(xué)[M].浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：426-427.

[10]邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1-33.

[收稿日期]2012-08-08[修回日期]2012-10-17

編輯/張惠娟