劉春元

【摘要】 建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，為此，應(yīng)做到加大政府政策傾斜力度，建立新型合作醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制，防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)，建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制等。

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn) 政策傾斜 大病統(tǒng)籌

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，肩負(fù)著保障群眾健康，穩(wěn)定社會(huì)和國(guó)民收入再分配的作用，歷來(lái)受到世界各國(guó)政府的重視。

1. 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

從上世紀(jì)60年代至今，我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療走過(guò)了一條艱難的歷程。除了部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開(kāi)展的實(shí)際效果并不理想，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因?yàn)樨?cái)政支持少。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國(guó)農(nóng)民只消費(fèi)不到20%的衛(wèi)生服務(wù)”。2000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開(kāi)始正式實(shí)行的社會(huì)保障改革，至今已使10895萬(wàn)人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)享有率僅為12%。盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9 .6%。1997年之后的一個(gè)時(shí)期由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，由于醫(yī)療費(fèi)用的攀升而無(wú)力支付。

2. 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

2.1農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建 1976年以來(lái)，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來(lái)源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打破了合作醫(yī)療賴(lài)以存在的基金籌資基礎(chǔ)。

2.2城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理 醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒(méi)有必要的消毒設(shè)備。農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟?lèi)病多數(shù)會(huì)導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過(guò)保健知識(shí)的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開(kāi)展有效的宣傳活動(dòng)?？h級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專(zhuān)業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因此必須打破部門(mén)體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。

2.3農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定 經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療重視程度不足，合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策，這就使得農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，主動(dòng)性大大下降，沒(méi)有足夠的動(dòng)力推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。上世紀(jì)90年代以后，國(guó)家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性“合作醫(yī)療”項(xiàng)目，這一政策與國(guó)家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

2.4農(nóng)村醫(yī)療缺少保險(xiǎn)立法 沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒(méi)有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療不能準(zhǔn)確地確定下來(lái)，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須符合我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會(huì)引起農(nóng)民反感。

3.建立與完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

3.1政府的政策要向農(nóng)村傾斜 在2002年10月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，國(guó)家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。

3.2建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見(jiàn)的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱(chēng)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民自籌15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過(guò)合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿(mǎn)足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。

3.3建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制 目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問(wèn)題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個(gè)人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)將經(jīng)濟(jì)困難戶(hù)也納入到社會(huì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)。為確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個(gè)人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)，首先，中國(guó)農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，最好控制在每人每年5~10元之間。如果負(fù)擔(dān)過(guò)高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其社會(huì)保障的功能就會(huì)喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財(cái)政投入，另外一部分由地方財(cái)政投入，并且可以讓部分盈利較好的企業(yè)加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如在云南省會(huì)澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負(fù)擔(dān)的7元中有5元是由會(huì)澤縣小熊貓煙廠負(fù)擔(dān)，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)。

3.4防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)避免道德風(fēng)險(xiǎn)。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保證其相對(duì)穩(wěn)定性。

3.5建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制 人才問(wèn)題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實(shí)惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢(qián)，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實(shí)條件下所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠?yàn)檗r(nóng)民解決實(shí)際問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。2003年底，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員90.6萬(wàn)人，其中大學(xué)本科學(xué)歷的占1.6%，大專(zhuān)學(xué)歷的占17 .1%，中專(zhuān)學(xué)歷的占59.5%，高中及以下學(xué)歷的占21.8%，大專(zhuān)以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷人才微乎其微。

由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問(wèn)題，為了解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱(chēng)晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)提高工資的政策等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問(wèn)題必須靠政府組織、支持，并建立長(zhǎng)效機(jī)制。