呂宜民

[摘要] 目的 探討急性重型病毒性肝炎臨床搶救成功率的相關(guān)因素。 方法 13例應(yīng)用保肝支持治療、腎上腺皮質(zhì)激素、利膽藥糾正淤膽等措施治療的急重肝炎患者為治療組，14例常規(guī)治療者為對(duì)照組，對(duì)比兩組治療療效。 結(jié)果 治療組經(jīng)綜合治療后臨床治愈好轉(zhuǎn)率92.3%，高于對(duì)照組治愈好轉(zhuǎn)率71.4%。治療組生化指標(biāo)、凝血功能恢復(fù)好于對(duì)照組。 結(jié)論 急性重型肝炎經(jīng)過(guò)精心治療，病死率低于20%。所以，為提高治愈好轉(zhuǎn)率，按照保肝治療原則、激素應(yīng)用原則、抗生素應(yīng)用原則、治療淤膽用藥等原則治療急性重型肝炎。

[關(guān)鍵詞] 重型肝炎；治療學(xué)；療效

[中圖分類號(hào)] R575.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0147-03

Treatment of acute severe viral hepatitis

LV Yimin

Department of Liver Disease, Rushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province, Rushan 264500, China

[Abstract ] Objective To study the acute severe viral hepatitis clinical success rate related factors. Methods All 13 cases of acute liver disease liver (treatment group) were treated with support therapy, application of adrenal cortical hormone, cholagogue corrected cholestatic and other measures. 14 conventional treatment for the control group, and the efficacy were compared. Results The treatment group by comprehensive therapy clinical cure rate 92.3%, which was higher than the control group recovered rate 71.4%. Indexes of biochemistry and coagulation function in treatment group were better than that in control group. Conclusion Acute severe hepatitis after careful treatment, fatality rate should be lower than 20%. In order to improve the healing rate, use the principle of presented with and liver protection therapy principle, hormone application principles, principles of use of antibiotic drugs in treatment of cholestatic in treatment of acute severe hepatitis

[Key words] Severe hepatitis; Treatment; Efficacy

急性重型病毒性肝炎病情進(jìn)展快，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高。縣市級(jí)基層醫(yī)院擔(dān)負(fù)著一線救治任務(wù)，臨床醫(yī)生審時(shí)度勢(shì)，綜合應(yīng)用多種保肝、搶救措施，糾正酶膽分離，減少并發(fā)癥，通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，能夠提高臨床治愈好轉(zhuǎn)率。我們于2008年3月～2011年3月收治急性重型病毒性肝炎13例（有住院病歷舉證），療效突出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

治療組：2008年3月～2011年3月收入我科住院的急性、亞急性重型病毒性肝炎患者共13例，診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)[1]和2006年《肝衰竭診療指南》[2]。男11例，女2例；年齡最大者72歲，最小者31歲，平均年齡（56.23±11.4）歲；急性重型病毒性肝炎11例，慢加急性肝衰竭2例；其中感染HAV1例，HBV4例，HCV2例，HEV3例，EB病毒感染1例，未分型病毒感染者2例；13例中早期肝衰竭7例，中期4例，晚期2例[2]。13例患者入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度均≤40%，平均值（27.63±8.35）%；ALT最高者3375μ/L，最低者1151μ/L,平均值(2132.5±685.7) μ/L；所有患者的ALB最低值在（21.5～37.1）g/L之間，平均值(27.85±4.12)g/L；TBIL最高值在（606.0～218.6）μmoL/L之間，平均值（374.63±107.03）μmol/L；13例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者9例，其中并發(fā)感染者5例（包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1例，上呼吸道感染1例，膽管炎1例，腸道感染1人，感染原因不明1例）,肝性腦病3例，腹水2例（包括合并胸水1例），腦水腫2例，電解質(zhì)紊亂1例。13例中，在原有肝硬化（靜止期）的基礎(chǔ)上發(fā)病者1例，合并酒精肝者1例。除外有嚴(yán)重心、腎、腦血管疾病和原發(fā)性肝癌患者，除外自身免疫性肝病、藥物性肝病和膽道阻塞性肝損傷。

對(duì)照組：以臨床報(bào)道的14例重型戊型肝炎為對(duì)照組[3]，其性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度與治療組基本一致，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組（1）急性重型肝炎早期阻止肝細(xì)胞凋亡、壞死、促進(jìn)肝再生是關(guān)鍵。治療組13例患者均給予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液（威佳牌）、還原型谷胱甘肽注射液靜脈滴注，2次/d；甘草酸二銨注射液靜脈滴注，（1~2）次/d。13例患者中11例給予維生素C注射液、維生素B6注射液、肌苷注射液、葡醛酸鈉注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注。13例患者均輸注新鮮血漿，每次160～300mL，其中1例患者輸白蛋白4次，每次10g，1例患者兼用人工肝治療。所有患者輸血制品次數(shù)在2～13次之間，每例患者輸血制品平均約6次。13例患者中10例給予中成藥肝炎靈注射液4 mL肌肉注射，1次/d。（2）有TBIL升高者，11例以地塞米松片口服，其中7例患者開始以地塞米松注射液3~5 mg，（1~2）次/d靜脈推注或肌肉注射，TBIL下降后改為口服維持治療。（3）有肝性腦病者，給予復(fù)合氨基酸（15AA）注射液或六合氨基酸注射液靜脈滴注，必要時(shí)配合中藥保留灌腸或用乳果糖口服。腦水腫患者配合中藥辨證施治，緩解癥狀。（4）有10例患者在治療淤膽期間以熊去氧膽酸片口服，7例應(yīng)用苯巴比妥片口服。瘙癢者苯巴比妥片可緩解癥狀。（5）有感染證據(jù)者，4例使用抗生素靜脈滴注治療；1例腸道感染口服鹽酸小檗堿片、多酶片治療。（6）有HBV感染者4例，其中1例使用拉米夫定片抗病毒治療。（7）有4例患者下午發(fā)熱，以“?；撬帷笨诜?duì)癥治療。

1.2.2 對(duì)照組14例輸注新鮮血漿和人血白蛋白，靜脈滴注促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、甘利欣、亮菌甲素、思美泰、維生素C、維生素K1，常規(guī)對(duì)癥治療各種并發(fā)癥[3]。

1.3 檢測(cè)方法

肝功能等生化指標(biāo)檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼DXC-800生化分析儀，廣州標(biāo)佳試劑盒；凝血功能檢測(cè)采用日本SYSMEX凝血功能檢測(cè)儀CA-500，上海太陽(yáng)生物試劑；HBV-DNA檢測(cè)采用美國(guó)ABR7300檢測(cè)儀，PCR法，杭州艾康試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組13例急性、亞急性重型病毒性肝炎患者經(jīng)以上綜合治療，其中12例臨床治愈，1例好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院，臨床治愈成功率92.3%。14例重型戊型肝炎其中治愈好轉(zhuǎn)10例，死亡3例，1例自動(dòng)出院，治愈好轉(zhuǎn)率71.4%[3]，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組生化指標(biāo)、凝血功能改善均好于對(duì)照組。12例患者住院時(shí)間最長(zhǎng)者79d，最短25d，1例自動(dòng)出院者住院13d，平均（37.77±11.8）d。13例患者經(jīng)綜合治療后凝血功能改善，12例凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)正常，凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)至60%左右的時(shí)間為7～23d，平均約（11.58±3.21）d。13例患者經(jīng)過(guò)綜合治療后12例酶膽分離現(xiàn)象消失，酶膽分離現(xiàn)象消失者從入院至總膽紅素下降到160 μmol/L以下的時(shí)間在7～74 d，平均約（19.16±14.9）d。見表1。

3 討論

在肝病患者中，年齡較大者易于發(fā)生急、慢性重型病毒性肝炎。治療組13例患者中，中老年人占92.3%，感染甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、未分型肝炎病毒，均可出現(xiàn)急重肝，對(duì)照組重型肝炎死亡3例，均為老年人[3]。

有研究證實(shí)，血清TNF-ａ、IL-2、IL-6和IL-8水平與乙型重型肝炎患者的肝損傷程度相關(guān)[4]，IL-6能通過(guò)經(jīng)典或旁路途徑激活補(bǔ)體，引起炎癥反應(yīng)和靶細(xì)胞的損傷，或增強(qiáng)CTL殺傷靶細(xì)胞的能力，導(dǎo)致肝臟炎癥和免疫損傷，還可增加NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的能力[5]；L-18也參與加重肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的免疫性損傷。所以，急重肝炎早期使用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)于抑制免疫損傷很有必要[6]，只要有淤膽現(xiàn)象，就要盡快應(yīng)用地塞米松治療，可靜脈推注或肌肉注射，一般淤膽者口服給藥即可，注意維持治療和減量治療的尺度。有人提出，應(yīng)用激素是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[7]。其實(shí)不然，13例患者中11例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，未發(fā)現(xiàn)與感染有直接關(guān)系；當(dāng)然，急重肝炎患者應(yīng)用激素應(yīng)掌握的原則是“短期應(yīng)用，盡量不用，能少用則少用，能早用不晚用”。

早期使用血漿也很重要，只要有大面積肝壞死、有急重肝員可能的患者，入院1～2d就要?jiǎng)訂T患者輸注血漿。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液靜脈滴注可作為急重肝的主要措施之一，其產(chǎn)品質(zhì)量有差異，療效懸殊很大，治療組13例急重肝炎患者全部應(yīng)用“威佳”牌產(chǎn)品，療效可靠，與還原型谷胱甘肽注射液一樣，均為2次/d靜脈滴注。甘草酸二銨注射液血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約4h，在病情危重、病人體質(zhì)許可的情況下，可以考慮間隔8h每天2次靜脈滴注。急重肝炎患者保肝治療應(yīng)掌握的原則是：“多藥同用，大量重復(fù)應(yīng)用，能早用不晚用，不用損肝藥物”。

治療組13例患者均有酶膽分離現(xiàn)象。臨床上對(duì)急重肝炎要嚴(yán)格掌握熊去氧膽酸的應(yīng)用時(shí)機(jī)，原則上ALT下降至300 IU/L以下才能使用，必要時(shí)配合苯巴比妥片口服。13例中1例患者應(yīng)用血漿置換型人工肝治療效果不明顯，后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療后恢復(fù)。對(duì)于大便不暢者可使用中藥“泡茶”疏通大便，并且有利于退黃，急重肝炎在ALT未明顯好轉(zhuǎn)之前，一般不給患者服用中藥水煎劑。急重肝炎后期，持續(xù)淤膽的患者“陰黃”不少見，注意必須辨證施治。治療酶膽分離應(yīng)掌握的原則是“先保肝后利膽，配合激素，掌握用藥時(shí)機(jī)，中藥辨證施治，斟酌應(yīng)用人工肝”。

有報(bào)道重型肝炎并發(fā)院內(nèi)感染的比率50%，不包括原有感染[7]，提出要注重防治。我們認(rèn)為不能把抗生素作為急重肝炎的常規(guī)用藥，治療組13例中僅4例有充分感染證據(jù)者應(yīng)用了抗生素，并且都是使用5～7 d，感染控制后即停藥。有報(bào)道肝衰竭的患者給予苦參堿注射液、抗生素作為基本治療之一，32%～57.5%的死亡率[8]。我們認(rèn)為苦參堿注射液在肝衰竭時(shí)可增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)，許多抗生素對(duì)肝臟有一定的副作用，這兩種藥物不能作為肝衰竭基礎(chǔ)用藥而普遍性使用，尤其不能應(yīng)用于急性重型肝炎早期，否則，不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。急重肝炎患者應(yīng)用抗生素應(yīng)掌握的原則是“盡量不用，能晚用不早用；感染控制后，立即停用”。

肝性腦病應(yīng)用支鏈氨基酸靜脈滴注，中藥保留灌腸[9]有臨床療效。急重肝炎早期，中藥水煎劑的“首過(guò)效應(yīng)”可能對(duì)肝細(xì)胞修復(fù)有影響。13例患者均未用甲硝唑等抑制腸道細(xì)菌藥物以避免對(duì)腎臟的副作用。下午發(fā)熱時(shí)應(yīng)用?；撬崞瑢?duì)癥治療，不得使用新癀片等對(duì)肝腎有副作用的藥物。13例患者在整個(gè)治療過(guò)程中，始終堅(jiān)持盡量不用增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)、對(duì)肝腎有副作用的藥物，因而未出現(xiàn)肝腎綜合征。

在搶救急重肝炎患者時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，給予因人而異的心理健康指導(dǎo)也很重要。要讓患者體會(huì)到醫(yī)、護(hù)人員正在精心地實(shí)施治療，使患者主動(dòng)配合治療。

重型肝炎臨床上分急性、亞急性、慢加急性、慢性4種，急性、亞急性、慢加急性重型病毒性肝炎與慢性乙肝重型肝炎的發(fā)病機(jī)制、病理趨勢(shì)、治療措施均有所不同。各地、各醫(yī)院對(duì)于重型肝炎的治療方法差異較大，用藥療效不同，甚至病死率為32%～57.5%[8]或者50%～80%[10]；這些報(bào)道可能包括“大量”慢性重型肝炎。我們的經(jīng)驗(yàn)證明：急性、亞急性重型病毒性肝炎應(yīng)當(dāng)具有更好的臨床治愈成功率，病死率要低于20%。應(yīng)當(dāng)多開展不同類型重型肝炎臨床治療措施的研究，探討不同方法與臨床療效的關(guān)系，以挽救更多的生命。治療組13例患者在整個(gè)救治過(guò)程中，基于“醫(yī)院基本用藥目錄”“新農(nóng)合報(bào)銷”“公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷”品種，未使用新特藥物，仍然取得較好療效，資料真實(shí)可靠，特請(qǐng)醫(yī)療同行切磋。

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（收稿日期：2011-10-24）