郭志謙等

[摘要]目的：總結持續(xù)負壓灌洗引流技術應用于軸型皮瓣修復慢性感染創(chuàng)面中的臨床經驗。方法：慢性感染創(chuàng)面共25例，實施軸型皮瓣修復，皮瓣下留置負壓引流管進行持續(xù)負壓灌洗引流7～14天，停止灌洗后維持負壓吸引3～5天，拔除引流管，觀察創(chuàng)面愈合情況。結果：所有皮瓣均存活，感染控制，創(chuàng)面及時修復。結論：持續(xù)負壓灌洗引流有利于控制感染，促進皮瓣存活及創(chuàng)面修復。

[關鍵詞]負壓灌洗療法；軸型皮瓣；慢性感染創(chuàng)面

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1687-03

慢性創(chuàng)面的定義目前尚未統(tǒng)一界定，創(chuàng)傷愈合學會對于慢性創(chuàng)面的定義為一個無法通過正常有序而及時的修復過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的創(chuàng)面。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經1個月以上治療未能愈合、也無愈合傾向者[1]。隨著工業(yè)生產的發(fā)展，因慢性疾病或意外傷害導致慢性創(chuàng)面的患者逐漸增多。慢性創(chuàng)面多繼發(fā)感染，創(chuàng)基情況差，往往無法通過換藥、植皮等常規(guī)療法獲得愈合，需要外科皮瓣修復。自2007年04月01日～2012年03月01日，我科25例慢性感染創(chuàng)面行軸型皮瓣轉移修復的同時，于皮瓣下留置引流管行持續(xù)負壓灌洗引流，所有皮瓣均存活，感染控制，創(chuàng)面及時修復，取得良好效果，現報道如下。

1臨床資料

25例患者中，男15例、女10例，年齡21～64歲，交腿皮瓣（對側隱動脈皮瓣）修復足背創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面2例、交腿皮瓣（對側隱動脈皮瓣）修復踝部關節(jié)外露創(chuàng)面2例，腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段潰瘍創(chuàng)面6例，腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復踝部創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面3例，上臂內側皮瓣修復腋窩化膿性汗腺炎4例，腹部旋髂淺管狀帶蒂皮瓣行指再造3例，臍旁帶蒂皮瓣修復手背熱壓傷創(chuàng)面5例；創(chuàng)面均檢出細菌，分別為：金黃色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、糞腸球菌4例、松鼠葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌3例、大腸埃希菌2例、嗜水氣單胞菌1例。

2治療方法

2.1 圍手術期治療：改善患者全身狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，對合并糖尿病的患者將血糖控制在6～8mmol/L；應用改善微循環(huán)及抗血小板凝集的藥物；創(chuàng)面行細菌學培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，根據結果選用靜脈及局部外用抗生素，術前加強創(chuàng)面局部換藥處理，也可通過VSD技術清潔創(chuàng)面，將創(chuàng)面帶菌量控制在最低水平。

2.2 手術治療：根據不同位置的創(chuàng)面，設計軸型皮瓣。皮瓣下常規(guī)放置滴注引流管1條，術后根據藥敏結果選用慶大霉素、甲硝唑溶液、呋喃西林溶液、莫匹羅星溶液、利福平溶液等，間隔應用灌洗液（0.9%氯化鈉溶液500ml+2%利多卡因10ml+東莨菪堿0.9mg），通過引流管24h滴注、持續(xù)灌洗，根據創(chuàng)面大小及感染嚴重情況，每天灌洗量控制在1 000～4 000ml，同時持續(xù)負壓引流（壓力200～400mmHg），至灌洗液清亮，停止灌洗但維持負壓引流3～5天，拔除引流管。

3結果

3.1 經上述治療，創(chuàng)面經持續(xù)負壓灌洗引流后一次性愈合，未出現皮瓣下慢性竇道及骨髓炎，皮瓣略顯臃腫，外觀總體尚滿意，關節(jié)功能良好，隨診1～2年，創(chuàng)面無復發(fā)。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：患者男55歲，右足背創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面1月余，舟狀骨、鍥骨、跖骨及內側拇趾長伸肌腱外露，分泌物培養(yǎng)為多重耐藥松鼠葡萄球菌；經加強換藥清潔創(chuàng)面、培養(yǎng)肉芽，行交腿皮瓣（對側隱動脈皮瓣）帶蒂轉移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下留置負壓灌洗引流管1根，術后24h內持續(xù)負壓引流，24h后開始行灌洗、負壓引流，根據藥敏結果選用莫匹羅星軟膏鹽水（0.1%濃度）灌洗，至術后2周灌洗液清亮停止灌洗，改為單純負壓吸引，逐日拔出引流管，術后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，足背創(chuàng)面封閉。見圖1。

3.2.1 病例2：患者男61歲，右小腿下段貼骨瘢痕45年，內踝潰瘍1年，擴大切除見基底即為脛骨下段，行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣經小腿后側下段明道轉移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下留置負壓灌洗引流管1根，術后24h內持續(xù)負壓引流，24h后開始行灌洗、負壓引流，根據藥敏結果選用慶大霉素鹽水灌洗液（細菌培養(yǎng)為嗜水氣單胞菌），灌洗期間因皮瓣下分泌物多，加置引流管1根，至術后2周灌洗液清亮停止灌洗，改為單純負壓吸引，逐日拔出引流管，術后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，潰瘍創(chuàng)面封閉，術后3個月復查外觀滿意。圖如2。

4討論

隨著社會經濟的發(fā)展，老齡人口數量上升，患慢性疾病導致潰瘍（如糖尿病足等）的患者不斷增加；工業(yè)生產與交通事故引起的各種損害導致的慢性創(chuàng)面患者也急劇增多[2]。慢性創(chuàng)面是臨床常見治療難點，愈合過程緩慢，甚至生長停滯、遷延不愈合。其成因主要有：缺血缺氧、感染、異物、放射性纖維化、吸煙、重復性創(chuàng)傷及癌癥等。其中缺血缺氧、感染是慢性創(chuàng)面形成的主要原因[3]。除了手術本身，圍手術期的處理相對重要。術前控制原發(fā)病，如糖尿病性潰瘍需要術前將血糖控制到合理穩(wěn)定的水平，而感染創(chuàng)面則需要通過換藥或VSD技術將創(chuàng)面細菌控制在低水平[3]。創(chuàng)面的外科處理應當是局部治療的基礎和前提，如局部清創(chuàng)和抗感染等，很難想象一個壞死組織存留和發(fā)生感染的創(chuàng)面能達到快速的愈合[4]。由于慢性創(chuàng)面局部血運差，全身應用抗生素在感染局部難以達到有效殺菌濃度，創(chuàng)面感染無法得到有效控制，轉移皮瓣無法與創(chuàng)面粘附生長，繼而壞死，導致手術失敗；如果長期大量全身應用抗生素，細菌易產生耐藥性，并會使全身真菌感染的幾率大大增加[5]。術中留置負壓灌洗裝置，一方面可通過液體的持續(xù)機械性沖洗作用，清除殘留的變性壞死組織、分泌物及滲出液中的細菌等；另一方面，利多卡因、東莨菪堿在局部灌洗時具有保護微小血管內皮細胞及血管平滑肌的超微結果、擴張微小血管、防止血管痙攣等作用，從而改善患處的血液循環(huán)，提高組織營養(yǎng)[6]；更為關鍵的局部根據藥敏結果應用抗生素能較好的克服全身應用抗生素的不足，持續(xù)負壓引流灌洗可短期在局部就可達到極高的有效殺菌濃度，可強化局部的抗感染治療[6]；相對靜脈給藥，局部給藥后僅有非常少量的藥物循環(huán)至肝、腎、等臟器，不良反應小，可以長期給藥。當然抗生素外用極易導致抗生素耐藥，故諸如頭孢菌素類抗生素等禁用于局部外用。常用的外用抗生素有慶大霉素、呋喃西林、甲硝唑等。隨著耐藥菌株的不斷增加，常規(guī)外用抗生素已無法控制慢性創(chuàng)面感染，而外用制劑莫匹羅星軟膏可彌補此空白，莫匹羅星軟膏（百多邦）是以莫匹羅星為主要、聚乙二醇為基質組成的水溶性軟膏，適用于皮膚細菌性感染的治療[7]。實驗表明，2%濃度莫匹羅星軟膏起殺菌作用，而0.02%～0.1%濃度制劑對金黃色葡萄球菌即有抑制作用；莫匹羅星對需氧革蘭陽性球菌有很強的抗菌活性，尤其對皮膚感染有關的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效；本品作用于菌體內的異亮氨酸t(yī)RNA合成酶與異亮氨酸結合點，阻礙氨基酸的合成，同時耗竭了細胞內tRNA，使敏感菌的RNA和蛋白質合成中止；本品對哺乳類動物異亮氨酸t(yī)RNA合成酶的親合力很低，故對人的毒性甚?。▍⒁娝幤肥褂谜f明書）。傳統(tǒng)術式采用軸型皮瓣修復慢性創(chuàng)面時一般是留置負壓引流管，無法局部用藥，壞死組織引流欠徹底，而持續(xù)灌洗引流可彌補此不足，為慢性創(chuàng)面手術治療提供一更佳治療舉措。

綜上所述，軸型皮瓣修復慢性感染創(chuàng)面時行持續(xù)負壓灌洗引流有利于控制感染，兩者相輔相成，促進皮瓣存活及創(chuàng)面修復。當引流液清亮后需及時拔除引流管以避免皮瓣下竇道形成，停止灌洗后繼續(xù)負壓吸引、逐日拔出引流管可克服此不足。

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[收稿日期]2012-06-25 [修回日期]2012-09-10

編輯/張惠娟