朱麟　鄭萬(wàn)方　吳玉芬

[摘要]目的：探討一種利用甲側(cè)襞皮瓣改變甲體與甲溝的位置結(jié)構(gòu)，從而徹底治愈嵌甲型甲溝炎的手術(shù)方法。方法：切除部分甲體、甲床及甲母質(zhì)，并利用甲側(cè)襞皮瓣成形甲床、甲溝、甲側(cè)襞聯(lián)合結(jié)構(gòu)。結(jié)果：本院2010年1月～2011年6月對(duì)256例嵌甲患者，足趾255例、手指1例，共376側(cè)嵌甲進(jìn)行甲溝成形手術(shù)，隨訪6月～2年，取得滿意效果。結(jié)論：本手術(shù)從根本上徹底解決了嵌甲的病因，手術(shù)并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率極低。

[關(guān)鍵詞]嵌甲；甲溝；皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1699-03

甲內(nèi)生癥，俗稱甲溝炎，常發(fā)于足拇趾，是外科門診常見的多發(fā)病。一般認(rèn)為其發(fā)病與指甲的發(fā)育異常有關(guān)，造成指（趾）甲與甲溝的正常位置改變。甲溝炎按成因分為嵌甲型、凹陷型和扁平型，而嵌甲型甲溝炎在臨床十分常見[1]，經(jīng)過我們統(tǒng)計(jì)大約占甲溝炎病例的2/3 左右，其臨床表現(xiàn)為甲側(cè)襞的紅、腫、疼痛及肉芽增生，有時(shí)可有膿性分泌物，嚴(yán)重者可擴(kuò)散形成甲下膿腫，經(jīng)久不愈，十分痛苦（圖1）。

傳統(tǒng)的外科治療是一種簡(jiǎn)單的手術(shù)--拔甲。因甲的解剖結(jié)構(gòu)決定了單純的拔甲其復(fù)發(fā)率可達(dá)70%[2]，嵌甲型通常是甲溝炎術(shù)后復(fù)發(fā)的主要類型，如何選擇有效的手術(shù)方法，減少傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率，是臨床醫(yī)生必須面對(duì)的課題。根據(jù)我院多年手術(shù)治療嵌甲256例（305側(cè)）對(duì)嵌甲的不同成因和手術(shù)方法的臨床總結(jié)，可使嵌甲的復(fù)發(fā)率大大地下降。

1資料和方法

1.1 臨床資料：共256例病人，年齡12～65歲，平均年齡28.5歲，男性152例，女性104例，病史1月-20年，有拔甲治療史159例，足趾255例，單發(fā)左足拇趾92例，單發(fā)右足拇趾104例，雙側(cè)足拇趾21例，三側(cè)足拇趾22例，四側(cè)足拇趾拇趾13例，其他足趾3例（足部第3趾2例，足部小趾1例）。右手食指1例。其中甲體過寬125例，甲體卷曲19例，合并灰指甲25例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)：按正常指（趾）甲比例設(shè)計(jì)保留的指（趾）甲體寬度，以及保留的甲側(cè)襞皮瓣的寬度，以切除病灶，形成一個(gè)近似正常指（趾）甲的外觀為原則[3]。

1.2.2 麻醉：指（趾）神經(jīng)阻滯麻醉，橡皮筋環(huán)扎指（趾）根部。

1.2.3 增生甲側(cè)襞切除：根據(jù)指（趾）甲的正常比例，在甲側(cè)襞與甲后襞交界處作一切口，手術(shù)將增厚變性的甲側(cè)襞部分切除，雙氧水+生理鹽水+粘膜碘反復(fù)沖洗甲溝。

1.2.4 患側(cè)甲母質(zhì)部分切除：術(shù)者以直血管鉗輕輕將已切開的患側(cè)趾甲板切緣夾持卷曲，使之與甲床逐漸分離，顯露出深在的甲溝，并暴露甲根，沿切除甲體的邊緣切除多余的甲床和甲母質(zhì)（俗稱甲根），并用血管鉗仔細(xì)清除淡黃色甲母碎片，再用注射器噴射沖洗，確認(rèn)無碎片遺留。

1.2.5 甲溝成形術(shù)：將甲床邊緣沿指（趾）骨表面分離，掀起甲床邊緣，將甲側(cè)襞作成一皮下蒂瓣墊于已部分切除甲床上，然后縫合皮膚傷口（圖2）。

1.2.6 術(shù)后處理：術(shù)后碘酒消毒，傷口包扎，再放止血帶，并讓患者平臥15～30min，防止傷口出血。術(shù)后當(dāng)晚服用止痛藥，術(shù)后1周內(nèi)服用抗菌素，傷口一般每3天換藥一次，如有滲出需每天換藥，傷口12天拆線，拆線后使用除疤多肽因子促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防瘢痕增生。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①外形：無畸形，表面光滑，手術(shù)瘢痕亦不明顯；②甲溝：正常，無加深；③疼痛：無；④炎癥：消失。上述4條均達(dá)到要求者為優(yōu)，基本達(dá)到要求或有1～2條為次要求者為良，達(dá)不到要求者為差

2結(jié)果

本組隨訪半年至2年，本組256 例患者一次手術(shù)后結(jié)果優(yōu)248 例，滿意率達(dá)97%，2例患處見魚刺狀殘甲長(zhǎng)出（部分復(fù)發(fā)），給予剔除，同時(shí)處理甲母質(zhì)殘余物后愈合嵌甲未復(fù)發(fā)，術(shù)后感染4例，甲側(cè)襞皮瓣部分壞死，換藥3周后傷口愈合（與炎癥控制相關(guān)）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲側(cè)襞出現(xiàn)增生性肉芽2例，手術(shù)清除后無再次出現(xiàn)肉芽?？傮w效果滿意，均無明顯手術(shù)瘢痕。無一例發(fā)生醫(yī)源性損傷，無明顯并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生。

3討論

3.1 病因探討

3.1.1 趾（指）甲修剪不當(dāng)引起甲溝處甲側(cè)緣嵌入。本組有185例有此因素，約占72%。有些人指（趾）甲修剪時(shí)喜歡將兩側(cè)修得很深，邊角殘留毛刺，刺激趾甲緣組織，加上穿運(yùn)動(dòng)鞋透氣性差，腳汗及衛(wèi)生習(xí)慣不良等諸多因素[5]造成甲溝的皮膚磨損，引起炎癥，不及時(shí)治療可引起局部組織肉芽增生，引起嵌甲。

3.1.2 甲體過寬，本組有42例有此因素，約占16%，這一部分的病人指（趾）甲寬度明顯增大，甲側(cè)襞可以有觸痛，過寬的甲體占據(jù)了甲側(cè)襞的位置，較緊的鞋子增加了甲溝處的磨損，使甲體嵌入甲溝，引起嵌甲。

3.1.3 甲體肥厚卷曲，本組有28例有此因素，約占11%，這一部分病人甲體肥厚堅(jiān)硬，除部分患者合并甲癬，甲體并不寬，兩側(cè)往往形成銳角，過度生長(zhǎng)突破甲溝皮膚[6]，手術(shù)中可以看到嚴(yán)重者嵌入的甲體包裹著指（趾）骨粗隆，很顯然這一部分病人作單純的拔甲是不能解決問題的。

3.1.4 末節(jié)趾骨畸形，可造成甲床的生長(zhǎng)畸形，甲體反翹或短而寬，在很少一部分病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)指（趾）骨向背側(cè)彎曲生長(zhǎng)或爪粗隆肥大成球形，影響了甲床的生長(zhǎng)形態(tài)，形成嵌甲。本組有1例有此因素，約占0.4 %。

3.2 甲母質(zhì)部分切除甲溝成形根治嵌甲癥的可行性嵌甲癥傳統(tǒng)治療方法行拔甲術(shù)，局部甲溝修削術(shù)等，但復(fù)發(fā)屢見[7]。根據(jù)治病必求其本的辯證法則，設(shè)計(jì)從趾甲生長(zhǎng)源入手，即徹底切除患側(cè)部分的甲母質(zhì)及甲床，并修整變異甲溝、甲側(cè)襞作甲溝成形手術(shù)。經(jīng)治療的256 例療效觀察中，發(fā)現(xiàn)的2 例患處見魚刺狀殘甲生長(zhǎng)（部分復(fù)發(fā)），經(jīng)再次手術(shù)，將甲母質(zhì)殘余物徹底清除痊愈。從再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，凡復(fù)發(fā)病例患側(cè)甲母質(zhì)均有不同程度殘留，證實(shí)了前次手術(shù)處理中存在著不徹底性。對(duì)于將甲側(cè)襞作成一皮下蒂瓣墊于已部分切除甲床上，從而形成新的甲溝這一方案可以最大程度地減少出血空隙，減少術(shù)后出血量和感染的幾率，經(jīng)過半年至一年的實(shí)踐觀察證明甲側(cè)襞皮瓣可以很好地與甲床下組織融合，而不會(huì)影響趾甲的生長(zhǎng)（圖3），因此按照規(guī)范成形手術(shù)是治療嵌甲癥的依據(jù)。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：結(jié)合臨床4例術(shù)后感染病例分析原因，其術(shù)前均處于嚴(yán)重的炎癥感染期，建議在嚴(yán)重感染期的患者仍需抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)治療以減少術(shù)后感染的發(fā)生率。按我科經(jīng)驗(yàn)采用頭孢菌素+甲硝唑方案一周配合局部碘劑消毒，絕大部分感染患者均能有效的控制炎癥，術(shù)中盡可能多切除一些甲側(cè)襞的炎癥組織，術(shù)后傷口仍然可以良好愈合，

3.4.肉芽腫復(fù)發(fā)的預(yù)防：在我們的臨床資料中也出現(xiàn)2例術(shù)后甲側(cè)襞再次出現(xiàn)增生形成肉芽腫的案例，在清除肉芽腫時(shí)發(fā)現(xiàn)主要原因是原本甲側(cè)襞墊于甲床下皮下蒂瓣翻出所致，而不是原先嵌甲癥時(shí)因甲片刺激甲側(cè)襞引起皮膚破損而產(chǎn)生的，這點(diǎn)在清除肉芽組織，再次將甲側(cè)襞皮瓣縫合至患側(cè)甲床下后不再?gòu)?fù)發(fā)得到證實(shí)，這也是成形術(shù)成功的關(guān)鍵。

4結(jié)論

綜上所述，徹底地了解嵌甲型甲溝炎的病因和患趾的局部解剖結(jié)構(gòu)，選擇炎癥控制或穩(wěn)定的手術(shù)時(shí)機(jī)，徹底清除病變部分甲床和甲體，利用甲側(cè)襞皮瓣作甲溝成形手術(shù)對(duì)嵌甲型甲溝炎的治愈率有很大的提高，通過規(guī)范的手術(shù)操作幾乎杜絕了手術(shù)后的復(fù)發(fā)，可以說這樣的手術(shù)方式對(duì)于嵌甲型甲溝炎有根治的效果。

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[收稿日期]2012-04-25[修回日期]2012-08-15

編輯/張惠娟