陳平等

[摘要]目的：探討超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在矯治上下眼瞼松弛的應(yīng)用效果。方法：選擇上下眼瞼松弛合并眼周皺紋需要行上下眼袋整形術(shù)并要求同時(shí)改善眼周皺紋者31例。應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光刀代替手術(shù)刀切除眼瞼松弛的皮膚及軟組織，應(yīng)用CO2激光的點(diǎn)陣模式去除眼周皺紋。結(jié)果：應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光行上下眼瞼切割去皺能替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式，同時(shí)眼瞼皺紋得到明顯改善，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短。結(jié)論：超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在矯治上下眼瞼松弛的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：超脈沖CO2激光；點(diǎn)陣激光； 眼瞼松弛

[中圖分類號(hào)]R622R730.57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1721-03

眼瞼皮膚松弛通過(guò)手術(shù)去皺的方法加以矯治已得到廣泛的認(rèn)可。然而手術(shù)通常只能切除已松弛下垂的皮膚，卻不能同時(shí)使眼瞼皮膚的紋理改善。筆者利用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)，選擇激光連續(xù)波發(fā)射和排列掃描的“點(diǎn)陣”模式，在行眼瞼切割去皺同時(shí)行激光嫩膚術(shù)使皮膚紋理得以同時(shí)改善，從而可達(dá)到眼部年輕化的目的。2010年5月～2012年5月筆者以此在矯治上下眼瞼松弛和眼周除皺、眼瞼年輕化方面取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共31例，女26例，男5例，年齡32～66歲，平均年齡44.5歲，均為上下眼瞼松弛合并不同程度的皺紋、魚(yú)尾紋?；颊咭笸瑫r(shí)行上下眼瞼松弛術(shù)并改善眼周皺紋。全部患者手術(shù)前入院，常規(guī)檢查，其中5例合并高血壓病，已藥物控制平穩(wěn)；無(wú)糖尿病及冠心病史，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前設(shè)計(jì)按照常規(guī)手術(shù)方法，標(biāo)記切口線，上瞼切口線寬度6～8mm，或位于原重瞼線，下瞼袋按照下瞼睫毛下1～2mm標(biāo)記切口線，捏持上下瞼松弛皮膚，根據(jù)皮膚松弛的程度標(biāo)記需要切除的部分。1%利多卡因加0.1%腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2手術(shù)過(guò)程

1.2.2.1 上下瞼松弛矯正：應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光器(Ultrapulse EnconTM，科醫(yī)人激光公司)，選用連續(xù)波輸出模式，光斑直徑為0.2mm的切割手具，切割功率為9W。沿標(biāo)記線分別切開(kāi)上下眼瞼皮膚達(dá)皮下（見(jiàn)圖1），提起皮瓣游離緣，直接用激光分離皮瓣并去除瞼板前與切口相應(yīng)的一條眼輪匝肌，分別打開(kāi)上下眼瞼眶隔，顯露脫垂疝出之眶膈脂肪，先用血管鉗鉗夾多余脂肪根部，激光刀直接切除脫垂脂肪并汽化殘端。7-0線間斷縫合上瞼切口，形成連續(xù)的重瞼線。在下眼瞼輪匝肌與眶隔之間分離形成肌皮瓣，達(dá)眶骨邊緣，收緊下瞼肌皮瓣，外側(cè)固定于眶骨， 7-0線連續(xù)縫合下瞼緣切口。

1.2.2.2 上下眼瞼點(diǎn)陣激光祛皺：上下眼瞼行點(diǎn)陣激光治療前使用復(fù)方利多卡因乳膏外敷作表面麻醉。選擇超脈沖CO2點(diǎn)陣激光器點(diǎn)陣輸出模式， Deep FX手具,每點(diǎn)光束直徑為0.12mm，密度設(shè)置5%，能量10～15mJ，頻率300～400Hz，分別在上下眼瞼作均勻掃描一遍，不重復(fù)，可見(jiàn)皮膚即刻收縮反應(yīng)，皺紋即時(shí)變得收縮平坦，隨之可見(jiàn)皮膚規(guī)則排列的針尖大小的組織液滲出。如皺紋較粗部位則加用Active FX手具，每點(diǎn)光束直徑為1.25mm，能量150～200 mJ，密度3，僅做一遍掃描，可見(jiàn)皮膚表面形成規(guī)則排列的淺而大的圓柱狀氣化點(diǎn)，表皮皺縮呈“結(jié)霜”狀，皮膚輕微收縮皺紋相應(yīng)平坦。完成治療后即用丙酸氟替卡松乳膏（克廷膚，英國(guó)葛蘭素史克公司）涂抹創(chuàng)面,并且每天一次連續(xù)3天，10min后外敷冷藏的創(chuàng)爾生物無(wú)菌面膜（創(chuàng)?？担瑥V州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司），4h后冷藏的無(wú)菌面膜與雅漾活泉水交替使用，24h后外涂上皮生長(zhǎng)因子凝膠（易孚，桂林華諾威基因藥業(yè)）每天3次, 保持創(chuàng)面清潔至表面痂皮5～7天自然脫落，切口6天拆線 (見(jiàn)圖2) 。

1.2.2.3 超脈沖點(diǎn)陣激光手術(shù)切割及止血技巧：應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光連續(xù)波模式（直手具）切開(kāi)皮膚，可見(jiàn)切口沒(méi)有常規(guī)手術(shù)刀手術(shù)的滲血或出血，手術(shù)者必須熟悉眼部解剖以免深部組織受傷，注意保持激光掃描的連續(xù)性以保持能量均衡，移動(dòng)速度均勻、精確，使皮膚一次全層切開(kāi)而不重復(fù)掃描。若見(jiàn)較粗的細(xì)小血管時(shí)，宜輕柔牽拉組織用低能量散焦激光先封閉血管，再切斷之。在切開(kāi)眼輪匝肌、切除肌肉及眶隔脂肪時(shí)可在該組織后面用濕棉紗遮擋，防止不必要的激光光束損傷，并保持術(shù)野清晰，操作準(zhǔn)確。

1.2.2.4點(diǎn)陣激光嫩膚的選擇及操作：切割去皺手術(shù)結(jié)束后將手具切換成點(diǎn)陣激光模式，其點(diǎn)陣激光可以產(chǎn)生兩種輸出模式：淺而大的圓柱汽化剝脫（Active FX手具）和細(xì)而深的圓柱汽化剝脫（Deep FX手具）。Active FX手具光束大小為1.25mm，Deep FX手具光束大小為0.12mm，二者的能量和密度都可以在相應(yīng)范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，而前者的穿透深度是40～80μm，后者是80～150μm[1]。上下瞼皮膚筆者多選擇Deep FX手具以減少表皮的汽化，而眶周皮紋較粗者可聯(lián)合使用Active FX手具（TotalFX）以提高療效。

1.3療效觀察和統(tǒng)計(jì)：本組31例患者，分別在術(shù)前和術(shù)后第1天、7天、14天、28天、3個(gè)月、6個(gè)月，用同一部相機(jī)，在相同背景、光線和曝光條件下拍照，由兩位本專業(yè)高級(jí)職稱的醫(yī)師評(píng)價(jià)治療效果，按照Seaman等設(shè)計(jì)的0～4級(jí)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估（以治療前為基準(zhǔn)）：0分：無(wú)改善；1分：改善率＜25%；2分：改善率26%～50%；3分：改善率51%～75%；4分：改善率＞76%。術(shù)后1天、7天、14天、28天、3個(gè)月、6個(gè)月詢問(wèn)受術(shù)者的滿意程度。受術(shù)者滿意度評(píng)估：0分表示不滿意；1分表示比較滿意；2分表示滿意；3分表示很滿意；4分表示非常滿意。

1.4 典型病例：患者女，48歲，因雙側(cè)上下眼瞼松弛及眼周皺紋行上述手術(shù)治療，分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、1天、7天、14天、28天、3個(gè)月、6個(gè)月觀察手術(shù)效果，并進(jìn)行治療效果評(píng)估，詢問(wèn)并記錄患者的滿意度(見(jiàn)圖3～6)。

2結(jié)果

全組患者術(shù)后精神狀況良好，上下眼瞼及眶周術(shù)區(qū)可見(jiàn)紅腫，沒(méi)有明顯的滲液，術(shù)后4h即無(wú)明顯疼痛感，點(diǎn)陣激光治療后的眼瞼皮膚表面輕微結(jié)痂，5～7天后自然脫落，眼瞼腫脹逐漸消退，眼周皺紋得到明顯改善。 31例患者均沒(méi)有出現(xiàn)瞼外翻或眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。術(shù)后傷口無(wú)需包扎，傷口如期愈合6天拆線。術(shù)后連續(xù)隨訪觀察，患者滿意度高，治療3個(gè)月滿意度顯示：93.5%，6個(gè)月后滿意度96.8%。6個(gè)月后31例受術(shù)者中，16例獲得3分改善，14例獲得4分改善，1例獲得1分改善。見(jiàn)表1。

3討論

3.1 超脈沖CO2激光的原理及作用：應(yīng)用超脈沖CO2激光輔助下行眼瞼整形術(shù)已有很多成功的報(bào)道[2]。CO2激光的波長(zhǎng)是10 600nm，具有合適的水吸收性和適當(dāng)?shù)恼嫫ご┩感?，具有切割、氣化和止血等功能。在輸入泵浦能量一定的情況下，當(dāng)激光器將超高的能量以脈沖方式激勵(lì)輸出形成超脈沖激光。超脈沖激光技術(shù)使激光脈寬小于皮膚熱馳豫時(shí)間，并且能量能夠精確控制，一個(gè)脈沖可在極短的時(shí)間內(nèi)氣化約20?m厚的皮膚，并最大限度地限制熱向深層組織傳導(dǎo)[1]。在精細(xì)、穩(wěn)定的輸出功率下，可以保證切口的精準(zhǔn)，避免造成不必要的深層次損傷。用于手術(shù)時(shí)切口不出血，視野清晰，不需要反復(fù)止血從而縮短了手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)切割時(shí)瞬間封閉了血管和淋巴管以及神經(jīng)末梢，大大減少了組織液的滲出和減輕了患者的疼痛感；組織腫脹程度明顯比手術(shù)刀切割的方式降低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短。

3.2 CO2點(diǎn)陣激光的作用：點(diǎn)陣激光治療理論（Fractional Photothermalysis）是“選擇性光熱分解原理”的擴(kuò)展和延伸,一經(jīng)提出就得到世界各地同行的認(rèn)可[3]。國(guó)內(nèi)專家在點(diǎn)陣激光面部年輕化治療方面發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光在治療皮膚皺紋有明顯的效果，是一種極具潛力的去皺治療方法[4-5]。點(diǎn)陣激光通過(guò)局灶性光熱作用原理達(dá)到治療目的。當(dāng)每個(gè)脈沖激光束分成排列有序的多個(gè)微小脈沖激光，按順序均勻地在皮膚打上微細(xì)的小孔形成微小的熱損傷區(qū)（Microscpic treatment zones,MTZ）時(shí),熱損傷造成表皮和真皮組織的熱凝固變性，從而啟動(dòng)機(jī)體的程序化創(chuàng)傷愈合過(guò)程，在真皮組織得以修復(fù)重建的同時(shí)產(chǎn)生新的膠原達(dá)到皮膚緊致、細(xì)嫩和去皺的效果。通常，MTZ的直徑為50～150UM，深度為500～1000UM，與傳統(tǒng)的剝脫性激光產(chǎn)生的熱損傷不同，其意義在每一個(gè)MTZ治療區(qū)周圍均保留了未損傷的正常組織，使上皮組織迅速爬行修復(fù)增加了激光嫩膚的安全性。有病理切片證明這些MTZ能在治療后24h內(nèi)閉合，并且可見(jiàn)CO2點(diǎn)陣激光能直達(dá)皮膚的真皮深層，損傷部分的真皮組織受激發(fā)修復(fù)，新的膠原產(chǎn)生并重新排列，而且有顯著而持久的療效[6]。去皺效果可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月以上[7]。CO2點(diǎn)陣激光具有CO2激光的物理特性因此治療反應(yīng)滲液少，未見(jiàn)有出血和感染的表現(xiàn)。根據(jù)患者皮膚質(zhì)地、部位及皺紋的情況，筆者通過(guò)改變點(diǎn)陣激光的能量及密度，定制個(gè)性化治療方案，效果明顯且恢復(fù)快。臨床實(shí)踐證明，激光“點(diǎn)陣”去皺有剝脫性嫩膚的效果又具有非剝脫性嫩膚的安全性，是介于有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)之間的一種微創(chuàng)治療[8-9]。

3.3 激光手術(shù)加激光除皺的革新作用：傳統(tǒng)眼瞼去皺手術(shù)能切除多余松弛的皮膚和軟組織，而對(duì)于上下眼瞼的皺紋，尤其是眼眶周圍的皺紋的去除則需要進(jìn)行徹底的游離，這往往加大了組織的損傷，而且腫脹程度加重，不利于患者的恢復(fù)，效果不盡人意；如果不進(jìn)行徹底的游離，眼周皺紋得不到有效的改善。筆者應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光，與傳統(tǒng)的上下眼瞼松弛手術(shù)相比，手術(shù)刀換成了“激光刀”，同時(shí)獲得了切割去皺和嫩膚的功效。當(dāng)利用超脈沖CO2激光連續(xù)波輸出的模式進(jìn)行手術(shù)的切割、止血以及對(duì)皮瓣或軟組織直接分離時(shí)，可見(jiàn)組織即刻收縮不出血，滲出少，腫脹程度輕。隨后使用點(diǎn)陣激光在眼瞼及眶周掃描，利用激光的熱效應(yīng)使上下眼瞼、眶周皺紋得到了充分的改善。這種術(shù)式既保留了傳統(tǒng)的手術(shù)切除去皺的目的，又融合了激光嫩膚的治療，因點(diǎn)陣激光的作用而產(chǎn)生持久的美容功效。

筆者使用高能超脈沖CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行切割、止血等手術(shù)操作，需要手術(shù)者具有一定的激光操作經(jīng)驗(yàn)，并且有嫻熟的美容手術(shù)技巧和局部解剖知識(shí)。使用點(diǎn)陣模式去皺時(shí)可分別選擇Active FX或Deep FX手具，或兩者聯(lián)合使用（Total FXTm ），但需注意激光的能量和密度的選擇，在達(dá)到有效治療效果的同時(shí)以免能量的熱疊加所導(dǎo)致的組織熱損傷[10]；對(duì)于瞼緣部位的掃描須將光斑調(diào)成細(xì)長(zhǎng)條形并注意保護(hù)好睫毛以免燒傷。注意激光術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理，可以減輕患者的疼痛或不適感，并促進(jìn)愈合。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在矯治上下眼瞼松弛的應(yīng)用是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式徹底的變革，而什么是最佳的治療參數(shù)以及對(duì)皮膚治療還有其他什么適應(yīng)證[5,11]，值得進(jìn)一步研究、拓展。

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[收稿日期]2012-06-28 [修回日期]2012-09-05

編輯/張惠娟