張本壽　孟曉燕　閆磊

[摘要]目的：為尋找一種實(shí)用有效的治療產(chǎn)后陰道松弛癥的手術(shù)方法和臨床效果。方法：采用自體陰道分離出撕裂的球海綿體，形成肌瓣。將肌瓣折疊縫合，縱形縫合陰道黏膜，使形成隆突，保留陰道黏膜，加固陰道后壁緊縮陰道腔的手術(shù)治療方法。結(jié)果：本組30例患者創(chuàng)口均I期愈合，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，性生活質(zhì)量均有明顯提高，效果較滿意。結(jié)論：用自體陰道球海綿體肌瓣重疊法治療陰道松弛癥，能明顯提高患者性生活質(zhì)量，效果確切，方法簡單，是一種治療產(chǎn)后陰道松弛癥簡單有效的方法。

[關(guān)鍵詞]陰道松弛；球海綿體肌瓣；陰道縮窄

[中圖分類號]R713.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1692-02

陰道松弛癥是因分娩、外傷及雌激素下降而造成的陰道球海綿體肌瓣及周圍肌肉損傷或張力減低所致。自2006年以來，筆者對30例患者采用球海綿體肌瓣法行陰道黏膜下緊縮術(shù)，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者30例，年齡35～56歲，平均年齡（42.5±2.5）歲。全部為已婚經(jīng)產(chǎn)婦，均為生產(chǎn)后陰道松弛，其中生育一次10例，二次12例，三次8例，胎兒體重超過4Kg者19例。術(shù)前患者陰道均可容納3～4指，無子宮脫垂及陰道膨出。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)時(shí)間選擇經(jīng)期結(jié)束后3～7天，禁性生活1周。術(shù)前3天應(yīng)每日用安爾碘沖洗陰道1～2次。

2.2 麻醉方法：采用1%利多卡因20ml加1：100，000腎上腺素1ml局部浸潤麻醉，以減少術(shù)中出血量。

2.3 切口設(shè)計(jì)：患者取膀胱截石位，碘伏消毒術(shù)野皮膚及陰道，在陰道口6點(diǎn)處設(shè)計(jì)一沿皮膚與黏膜交界處做長4～5cm橫切口，寬應(yīng)根據(jù)陰道口的大小及陰道松弛程度，一般以修復(fù)后順利通過術(shù)者兩指略緊為度[1]。

2.4 手術(shù)步驟：按設(shè)計(jì)線切開皮膚后，然后用剪刀自陰道口向陰道深部銳性分離，在黏膜層下分離約4cm。仔細(xì)剝離兩側(cè)斷開的球海綿體肌，創(chuàng)面徹底止血，將此斷裂球海綿體肌形成兩個(gè)長約2.5cm、寬約1cm的肌瓣，將兩側(cè)的肌瓣向中間拉攏，用4-0絲線重疊褥式縫合3～4針，已達(dá)到緊縮陰道的目的，再用4-0羊腸線縫合黏膜與皮膚，相互拉緊。 多余的陰道粘膜大部分可以留在陰道內(nèi)，縫合后在陰道口處形成嵴，以增加術(shù)后性生活時(shí)對陰莖的壓力[2]。如粘膜嵴過高易阻塞陰道口，可對陰道口部分皺襞稍作切除。修整后以陰道口能插入兩指為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)囑患者收縮陰道，手指有握緊感。術(shù)畢陰道內(nèi)填塞碘仿紗布，于48h后換藥取出。同時(shí)觀察陰道粘膜切口對合情況，應(yīng)用抗菌素3～5天，無須拆線。

3結(jié)果

本組病例中，傷口均I期愈合。未出現(xiàn)陰道直腸瘺、感染等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，夫妻性生活質(zhì)量均有明顯提高，同時(shí)患者行婦科檢查時(shí)，均見陰道粘膜顏色紅潤，陰道后壁新形成的粘膜皺褶向陰道內(nèi)突起，柔軟濕潤，效果滿意。

4討論

4.1 陰道松弛癥的原因及病理解剖改變：陰道是由粘膜、肌層及彈力纖維構(gòu)成，為前后壁緊貼扁形肌性器官。前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近[3]。陰道壁有許多橫紋皺襞及彈力纖維，伸展性較大。產(chǎn)傷和年齡增長是導(dǎo)致陰道松弛的主要原因[4]。而分娩常使陰道壁肌肉、筋膜、韌帶受到嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)在形態(tài)和功能上不可逆轉(zhuǎn)的改變[5-6]。且年齡增長又可導(dǎo)致卵巢功能減低，雌激素下降，陰道松弛更為明顯加重，女性生殖器官異位。而治療陰道松弛癥的有效方法是手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切除陰道粘膜下的肌肉或?qū)⑻岣丶　⒏亻T括約肌緊縮縫合等，但易損傷直腸及肛門括約肌而導(dǎo)致大便失禁[7]。因此，筆者采用球海綿體肌瓣法治療陰道松弛癥，效果確切，簡單有效。因陰道松弛大多為產(chǎn)婦經(jīng)陰道產(chǎn)出巨大嬰兒后，而造成球海綿體肌撕裂傷。球海綿體肌位于兩側(cè)，起自會(huì)陰中心腱覆蓋于前庭球表面，止于陰道海綿體內(nèi)膜及其周圍組織，也稱為陰道括約肌[8]；該肌向前經(jīng)陰道兩側(cè)附著于陰蒂海綿體，一束肌纖維越過陰蒂的背部，該肌收縮時(shí)可縮小陰道口，并使前庭大腺分泌物排出，前庭部纖維可壓迫陰蒂背部深靜脈，協(xié)助陰蒂勃起。球海綿體撕裂后肌肉斷端為瘢痕組織，降低了肌組織的彈性。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)修補(bǔ)撕裂的球海綿體肌至關(guān)重要。

4.2 球海綿體肌瓣法修復(fù)陰道松弛癥優(yōu)越性：陰道松弛癥治療，不單純是陰道口及陰道下段的縮窄，更為重要的是陰道緊縮修復(fù)以致功能康復(fù)。而各種手術(shù)的目的在于達(dá)到解剖上的縮窄，且要達(dá)到功能上的康復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法是單純地切除陰道粘膜，會(huì)使陰道內(nèi)皺襞減少，反而降低刺激強(qiáng)度。作者采用陰道縮肌、球海綿體肌瓣重疊縫合方法，可以增加肌肉對陰道口的括約功能，縮窄陰道，增加陰道對陰莖的擠壓力；而球海綿體肌是附著于陰蒂海綿體，該肌收縮時(shí)可以刺激陰蒂，增加女性性快感。球海綿體肌又是隨意肌，通過女性主動(dòng)收縮該肌可以增強(qiáng)對男性陰莖的刺激。同時(shí)，本手術(shù)在陰道口處進(jìn)行，因陰道外1/3及陰道口周圍粘膜集中了豐富的感覺神經(jīng)末梢，而陰莖圍裹的感覺也主要在于陰道此處[1]。結(jié)果不但保留了粘膜，還保留了粘膜豐富的感覺神經(jīng)。因此，本術(shù)式是利用自體陰道粘膜組織，具有良好的組織相容性、彈性及張性等特點(diǎn)，而且又對提肛肌加強(qiáng)縫合，將其聯(lián)合應(yīng)用于陰道松弛整形修復(fù)，既體現(xiàn)了利用自體組織修補(bǔ)填充的優(yōu)越性，又能恢復(fù)生理解剖功能。本組病例均通過術(shù)后6個(gè)月～2年的隨訪，此手術(shù)符合解剖生理過程，療效確切，效果滿意。

4.3 手術(shù)關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)：① 麻醉選擇：采用局部浸潤麻醉優(yōu)于其它麻醉。因?yàn)榫植拷櫬樽砜擅黠@減少術(shù)中出血量；②在陰道口粘膜切開前，在粘膜下方行腫脹液注射[9-10]，形成“水墊”，易于粘膜剝離，還可以避免剝離過深誤入直腸及肛門括約肌等損傷；③球海綿體肌瓣重疊縫合要嚴(yán)密，使陰道口的束縛力增強(qiáng)，是手術(shù)成功關(guān)鍵；④會(huì)陰區(qū)組織疏松，血運(yùn)豐富，剝離陰道粘膜后易發(fā)生血腫，因此術(shù)后一定要在陰道內(nèi)填塞紗布，以免遺留死腔；⑤會(huì)陰區(qū)距離肛門鄰近，容易污染傷口，碘伏紗布具有殺菌作用，故陰道內(nèi)以填塞碘伏紗布更好，以防感染；⑥術(shù)后2～3天提倡站立，俯臥位，并逐漸增加活動(dòng)量，以防陰道內(nèi)分泌物的潴留，術(shù)后口服抗生素1周，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活及劇烈運(yùn)動(dòng)。

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[收稿日期]2012-06-12[修回日期]2012-08-23

編輯/張惠娟