孫秀英等

[摘要]目的：探討口內(nèi)入路法修復(fù)唇隱裂的可行性。方法：白、紅唇交界區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，采用口內(nèi)切口入路，完成口輪匝肌功能性重建、人中嵴的成形和鼻翼畸形的糾正。結(jié)果：本組12例患者傷口均I 期愈合，并于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，鼻底豐滿度良好，鼻孔橫置現(xiàn)象改善明顯，人中嵴形態(tài)良好。所有患者家長(zhǎng)對(duì)治療效果滿意。結(jié)論：采用口內(nèi)入路法修復(fù)唇隱裂，在重建口輪匝肌環(huán)、改善鼻畸形、獲得自然人中嵴的基礎(chǔ)上避免了瘢痕，獲得了美學(xué)、功能上的滿意效果，是治療隱裂一種理想的方法。

[關(guān)鍵詞]唇隱裂；口內(nèi)入路法；唇裂修復(fù)術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0-0

在所有先天性唇裂患兒中，唇隱裂畸形程度較輕，由于畸形輕微，患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)后美觀效果要求也非常高。臨床上唇隱裂的修復(fù)一直是整形和口腔頜面外科醫(yī)生最為棘手的問(wèn)題[1]。近幾年來(lái)，筆者采用口內(nèi)入路法修復(fù)隱性唇裂，達(dá)到肌肉功能性修復(fù)的同時(shí)又減少了白唇皮膚瘢痕，符合患兒家長(zhǎng)既改善美觀又避免瘢痕的要求，取得令人滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共12 例（男9例，女3例），年齡3 個(gè)月～2歲，平均1歲3個(gè)月。12例患者全部為單側(cè)裂，8例為左側(cè)，4例為右側(cè)；高度差<1mm 3例，1～1.5mm 2例，>1.5mm 7例；均為初次接受手術(shù)，不伴有腭裂和牙槽嵴裂。所有病例均存在紅唇凹陷切跡，朱緣弓錯(cuò)位不齊，患側(cè)人中低平，皮膚條索狀凹陷，鼻底塌陷和患側(cè)鼻翼輕度外展。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：依據(jù)健患側(cè)唇峰高度差分為紅唇三角瓣和雙三角瓣。

1.2.2 紅唇三角瓣切口：適用于健患側(cè)朱緣弓錯(cuò)位不明顯（高度差<1.0mm）的患者。參照文獻(xiàn)[2]的方法進(jìn)行設(shè)計(jì)：點(diǎn)a為健側(cè)唇峰，取患側(cè)唇弓轉(zhuǎn)折最厚部位為b點(diǎn)，白唇下份裂隙表面皮膚表面定點(diǎn)c，患側(cè)紅唇裂隙部分定點(diǎn)d，與點(diǎn)b、c共同構(gòu)成三角瓣A，以插入健側(cè)紅唇，增加健側(cè)紅唇厚度，利于唇珠成形，同時(shí)避免直線瘢痕攣縮導(dǎo)致的攣縮性凹陷。健側(cè)紅唇內(nèi)定點(diǎn)f，使f直線切開(kāi)后三角瓣恰好插入。若高度差為1～1.5mm可將切除部分的邊緣設(shè)計(jì)成弧線（如圖1）。

1.2.3雙三角瓣切口：適用于健患側(cè)朱緣弓錯(cuò)位不齊較多（高度差>1.5mm）的情況。其中ch=ca，ai=he=be；等邊三角瓣B的邊長(zhǎng)等于健患側(cè)高度差，其作用為下降患側(cè)唇峰，使雙側(cè)唇峰等高（如圖2）。

1.2.4 手術(shù)入路：按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)白唇下份皮膚（白唇裂開(kāi)部分）及紅唇、口腔粘膜，于皮下在口輪匝肌淺面銳性分離，健側(cè)達(dá)人中健側(cè)嵴，患側(cè)達(dá)鼻唇溝。在口輪匝肌深面銳分離，將口輪匝肌異常附著點(diǎn)一一切斷（切斷口輪匝肌在患側(cè)鼻翼基底部，健側(cè)鼻小柱底部的異常附著），將肌肉作為單獨(dú)的一層分離出來(lái)，從與白唇皮膚凹陷相對(duì)應(yīng)處縱行切開(kāi)口輪匝肌纖維組織，在肌肉裂隙兩側(cè)口輪匝肌分別形成上下兩肌肉瓣，靠近鼻孔側(cè)兩肌肉瓣交叉縫合，將外側(cè)瓣縫合于前鼻嵴的筋膜上，內(nèi)側(cè)瓣縫合于鼻翼外側(cè)腳底肌肉斷端，以此重建患側(cè)鼻翼軟骨肌肉環(huán)，改善患側(cè)鼻翼鼻底及鼻孔形態(tài)，同時(shí)重塑鼻坎外形。下方兩肌肉瓣斷端拉攏瓦合式縫合瓦合重疊2mm左右，使患側(cè)人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀。在a、b點(diǎn)縫合固定，確定患側(cè)唇峰位置，切開(kāi)af，將三角瓣插入，縫合切口。

2結(jié)果

手術(shù)后所有患兒均I期愈合，無(wú)感染、出血及其它并發(fā)癥發(fā)生。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，可見(jiàn)術(shù)后3個(gè)月時(shí)患兒唇部基本無(wú)腫脹，紅唇豐滿、健患側(cè)對(duì)稱，鼻小柱基本居中，人中嵴稍隆起，鼻孔橫置現(xiàn)象得到明顯改善。術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育患兒的鼻孔橫置、鼻小柱偏斜情況較3個(gè)月時(shí)改善更明顯，人中嵴基本與健側(cè)對(duì)稱。動(dòng)態(tài)觀察患者微笑、撅嘴，恢復(fù)效果滿意，患兒家長(zhǎng)及醫(yī)生均對(duì)手術(shù)最終效果感到滿意（如圖3～6）。

3討論

以往唇裂修復(fù)多采用皮膚肌肉全層切開(kāi)，形成唇部組織瓣，經(jīng)過(guò)交叉換位后重新縫合，重建上唇結(jié)構(gòu)。術(shù)后的切口瘢痕不可避免，患者多難以接受。筆者采用的口內(nèi)入路法修復(fù)唇隱裂，通過(guò)小的皮膚切口，在減少瘢痕的同時(shí)，可完成傳統(tǒng)手術(shù)入路的各項(xiàng)要求，但該術(shù)式由于切口小，手術(shù)視野不清晰，在操作上存在一定難度，對(duì)術(shù)者、手術(shù)器械要求較高。

3.1隱性唇裂是唇裂中特殊的一種類型，盡管畸形輕微，但其同完全性唇裂一樣，存在口輪匝肌肌纖維的斷裂及異位止點(diǎn)、非神經(jīng)萎縮性發(fā)育不良，鼻翼軟骨結(jié)構(gòu)異常[3-4]。正常的口輪匝肌環(huán)在靜息、功能狀態(tài)時(shí)對(duì)唇對(duì)稱性起著重要的作用，因此，唇裂修復(fù)中最重要的一步就是口輪匝肌重建，所有的手術(shù)方法都基于此[5]。隱性唇裂的整復(fù)也應(yīng)注重口輪匝肌功能性修復(fù)、鼻翼軟骨環(huán)的重建，達(dá)到美學(xué)和功能上恢復(fù)的目的。

3.2唇紅整復(fù)：Noordhoff指出唇紅整復(fù)時(shí)，對(duì)齊裂隙兩側(cè)干唇與濕唇的交界線是其要點(diǎn)之一[6]。干唇與濕唇錯(cuò)位縫合，常使錯(cuò)位到干唇部分的濕唇形成痂皮，影響美觀。

3.3人中嵴重建：人中嵴是上唇的重要解剖標(biāo)志，它的缺失或者異常，會(huì)影響上唇外形，人中嵴的重建越來(lái)越被廣大醫(yī)生所重視。解剖學(xué)表明，人中嵴處主要由雙側(cè)口輪匝肌和同側(cè)上唇方肌的肌纖維交叉附著。而唇隱裂的口輪匝肌在患側(cè)唇的人中嵴處融合不足和錯(cuò)誤附著，使覆蓋在其表面的皮膚沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹尾荒苄纬上蚯暗尼諣钔黄餥7-8]。以往人中嵴的修復(fù)多采用口輪匝肌單層縫合修復(fù)，這種方法兩側(cè)肌瓣的厚度增加量不夠，人中嵴多低平。筆者的經(jīng)驗(yàn)是采用瓦合式縫合，肌肉瓦和重疊2mm左右為準(zhǔn)，使患側(cè)人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀。初始時(shí)可增加肌肉厚度使人中嵴過(guò)度隆起，隨著唇部的活動(dòng)人中嵴會(huì)慢慢變平，與健側(cè)相一致，但要注意掌握合適的度，以免適得其反。

3.4鼻畸形矯正：多年來(lái)關(guān)于鼻翼畸形是否同期修復(fù)一直存在爭(zhēng)議。很多外科醫(yī)生認(rèn)為，早期行鼻畸形的修復(fù)存在以下弊端：①擾亂其生長(zhǎng)，導(dǎo)致鼻發(fā)育不良；②早期手術(shù)瘢痕導(dǎo)致II期修復(fù)困難；③損傷幼兒期鼻翼軟骨；④組織量少及不成熟軟骨致手術(shù)時(shí)操作困難。但近年來(lái)，許多外科醫(yī)生接受并開(kāi)始了唇裂鼻畸形同期修復(fù)。Byrd[9]認(rèn)為初期鼻畸形整復(fù)時(shí)做軟骨表面廣泛的分離和梨狀孔周圍軟組織的分離，9年后未發(fā)現(xiàn)鼻生長(zhǎng)發(fā)育受阻的。Mulliken[10]對(duì)同期修復(fù)鼻畸形的長(zhǎng)期效果比較滿意。筆者主張一期修復(fù)時(shí)應(yīng)注重恢復(fù)鼻底形態(tài)，重新對(duì)位鼻翼基底，復(fù)位偏斜的鼻小柱，患側(cè)鼻孔可稍大于或等于健側(cè)鼻孔，而不必追求形態(tài)的完全對(duì)稱。上述效果的獲得主要靠口輪匝肌功能性復(fù)位和鼻小柱、鼻肌的復(fù)位。如隨著生長(zhǎng)發(fā)育，鼻畸形進(jìn)一步重，可待鼻部發(fā)育完成時(shí)行二期修復(fù)。

4結(jié)論

對(duì)唇隱裂而言，以往白唇完全切開(kāi)的修復(fù)方法多會(huì)遺留瘢痕，如果瘢痕攣縮，會(huì)有畸形比術(shù)前更加嚴(yán)重的感覺(jué)，患兒家長(zhǎng)往往不能接受。修復(fù)唇隱裂的目標(biāo)是糾正唇高、唇紅凹陷，獲得對(duì)稱人中嵴，外部無(wú)明顯皮膚瘢痕。采用口內(nèi)入路法在重建口輪匝肌環(huán)、改善鼻畸形、獲得自然人中嵴的基礎(chǔ)上避免了瘢痕，獲得了美學(xué)（唇鼻對(duì)稱性）、功能（微笑、撅嘴、吹口哨）上的滿意效果。

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[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-24

編輯/何志斌