趙堅(jiān)　張望群　李金源

[摘要]目的：探討穿腮腺入路行髁頸骨折堅(jiān)固內(nèi)固定的改良美容切口及治療效果。方法：對(duì)29例（30側(cè)）髁頸骨折患者選用改良切口經(jīng)腮腺入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折復(fù)位良好，張口度和咬合關(guān)系恢復(fù)正常，面部瘢痕隱蔽，并發(fā)癥少。部分患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)損傷（4例側(cè)，13.3%）、單側(cè)后牙開牙合（3例側(cè)，10.0%），經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常。結(jié)論：改良美容切口經(jīng)腮腺直接入路行髁頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，操作直觀、復(fù)位固定可靠，手術(shù)時(shí)間短，美觀性強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞]腮腺；髁狀突；骨折；堅(jiān)固內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1748-02

髁突骨折是常見的頜面部骨折類型，占下頜骨骨折的25%～50%[1]。雖然在治療方式上一直存在爭(zhēng)議，但針對(duì)于髁頭以外的髁突骨折，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療該病，并取得了比保守治療更好的療效[2-3]。筆者采用腮腺改良美容切口，直視下行骨斷端復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定，解剖復(fù)位較理想，患者滿意且手術(shù)切口隱蔽，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2010年5月～2012年3月收治的29例患者（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科18例，開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院11例），其中男22例，女7例，年齡21～53歲，左側(cè)16例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例，均結(jié)合外傷史、臨床檢查和64排螺旋CT檢查，明確診斷為髁頸骨折。

1.2 手術(shù)方法：患者全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾。切口起自耳輪腳根部，沿耳屏游離緣稍偏內(nèi)側(cè)向下經(jīng)由耳垂前皺紋，繞過(guò)耳垂至耳垂后溝，由耳垂后溝向后上至耳郭后方皮膚，入發(fā)跡后弧形沿發(fā)跡緣向下。耳垂后方切口可依手術(shù)需要適當(dāng)增減，切口長(zhǎng)3～5mm，逐層切開皮膚，皮下組織，腮腺咬肌筋膜，根據(jù)螺旋CT三維重建的骨折線部位選擇參照標(biāo)志，打開腮腺組織，仔細(xì)分離。如見到顳淺動(dòng)靜脈，將血管牽拉向后，自前方向下分離。若遇到面神經(jīng)分支，則游離并牽拉至一側(cè)予以保護(hù)，打開咬肌、骨膜至骨面，暴露骨折斷端。復(fù)位骨折時(shí)，先將下頜升支向下牽引擴(kuò)展操作空間，再移動(dòng)近顱端骨折塊與之對(duì)位，試做解剖復(fù)位，確定骨折塊回復(fù)路徑和鈦板放置位置，彎制鈦板成型。然后，將接骨板先固定于近顱端骨折塊上，行頜間結(jié)扎，待解剖復(fù)位后，再固定遠(yuǎn)顱端升支。采用兩塊四孔帶橋厚度為1mm的小型鈦板、長(zhǎng)度為7mm的鈦釘行堅(jiān)固內(nèi)固定。拆除頜間結(jié)扎，沖洗、止血，分層縫合咬肌、腮腺、皮下組織及皮膚，術(shù)區(qū)加壓包扎2周。對(duì)下頜骨多發(fā)骨折的患者，術(shù)后根據(jù)咬合關(guān)系必要時(shí)可行頜間牽引。術(shù)后禁酸辣飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，1周拆線。

2結(jié)果

29例患者，30側(cè)髁突頸部骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，兩塊小型鈦板固定28側(cè)，單板+1枚螺釘穿接固定2側(cè)。1例側(cè)（3.3%）患者出現(xiàn)面神經(jīng)顴支損傷，3例側(cè)（10.0 %）患者出現(xiàn)頰支損傷，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2周，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)正常，無(wú)永久性面神經(jīng)損傷。術(shù)后3例側(cè)（10.0%）患者患側(cè)后牙輕度開牙合（均為雙板固定患者），行頜間牽引1～2周，咬合關(guān)系恢復(fù)正常，2周后行開口訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查開口度均超過(guò)30mm。傷口均愈合良好，未出現(xiàn)涎瘺和積液，術(shù)后3個(gè)月開口度為31～42mm，咬合關(guān)系和開口型正常。復(fù)查X線片，骨折對(duì)位良好，未出現(xiàn)鈦板鈦釘松動(dòng)、折斷現(xiàn)象。咬合力與外傷前，患者自覺無(wú)明顯減弱。手術(shù)切口隱蔽，患者均滿意。

3討論

髁突是下頜骨最易發(fā)生骨折的部位之一。依照Strasbourg骨結(jié)合研究聯(lián)合會(huì)（SORG）的最新分類，分為高位/髁突頸骨折、低位/髁突基底部骨折及穿頭骨折[4]。雖然頜面外科醫(yī)師在治療上仍未達(dá)成共識(shí)，但是越來(lái)越多的醫(yī)師針對(duì)于髁頸和髁突基底部骨折，還是選擇了手術(shù)切開進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。并隨著外科技術(shù)、手術(shù)器械的逐步完善，患者遠(yuǎn)期療效的觀察與評(píng)估，適應(yīng)證也逐步放寬。最新的研究認(rèn)為成人髁突骨折，不論骨折部位，只要骨折成角超過(guò)10°或下頜支高度縮短2mm，需行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[5]。

對(duì)于髁頸骨折，目前比較常用的有耳前切口、下頜后切口、口內(nèi)切口等，在這些基本切口的基礎(chǔ)上又衍生出許多改良切口。學(xué)者們?cè)敿?xì)介紹過(guò)這些切口的利弊[1，6]。切口各有優(yōu)缺點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣其實(shí)與醫(yī)院手術(shù)器械配置，術(shù)者操作熟練程度及切口選擇習(xí)慣是相關(guān)的。本組患者采用的腮腺改良美容切口，耳垂前部切口隱蔽于耳垂游離緣后內(nèi)側(cè)，耳垂后部的切口隱藏于耳后溝及發(fā)際內(nèi)，術(shù)后瘢痕不明顯。打開腮腺咬肌筋膜之前，應(yīng)根據(jù)乙狀切跡、顴弓、乳突等標(biāo)識(shí)判斷骨折線位置，盡量使切口位于骨折線正上方，必要時(shí)可用骨膜剝離器穿腮腺、咬肌至骨面探查骨折斷面。

暴露骨折斷端后，術(shù)者可直視下對(duì)骨折垂直操作，接骨板固定有效、可靠。常規(guī)應(yīng)用兩塊鈦板，個(gè)別情況缺乏放置空間，則選擇單板+1枚螺釘穿接固定。如果骨折斷面走形無(wú)法行螺釘穿接，僅使用1塊接骨板，必須沿髁突后緣張力帶放置。否則固定不穩(wěn)定，易導(dǎo)致骨折塊再移位和接骨板變形、斷裂[7]。本組病例雙板固定29側(cè)，單板+1枚螺釘穿接固定2側(cè)。術(shù)后出現(xiàn)后牙輕度開牙合患者3例（10.0%），均為雙板固定，但由于單板+1枚螺釘穿接固定患者人數(shù)過(guò)少，并不能說(shuō)明其具有固定優(yōu)勢(shì)。

術(shù)中不常規(guī)解剖面神經(jīng)，以減少對(duì)面神經(jīng)解剖過(guò)程造成的損傷，但在鈍性分離中遇到面神經(jīng)時(shí)（以顴支和上下頰支多見），需將面神經(jīng)向兩端適當(dāng)解剖游離，向最小張力方牽拉面神經(jīng)。術(shù)后暫時(shí)面神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為13.3%，與其他研究報(bào)道基本相符[8]，相對(duì)于頜后入路無(wú)明顯增高。

對(duì)于腮腺的處理，本組病例常規(guī)縫扎腺體殘端，縫合腮腺包膜，所有患者均未出現(xiàn)涎瘺，但有學(xué)者報(bào)道只要嚴(yán)密縫合腮腺包膜，即使不縫扎腺體殘端，仍不會(huì)出現(xiàn)涎瘺[9]。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診腮腺導(dǎo)管分泌唾液清涼、流暢。有研究通過(guò)99mTc核素顯像證實(shí)打開腮腺未對(duì)腮腺分泌功能產(chǎn)生影響[10]。本組病例因未能對(duì)每位患者進(jìn)行腮腺造影、分泌液測(cè)量，無(wú)法判定是否會(huì)造成部分腺葉萎縮及唾液分泌量減少。

總之，經(jīng)腮腺改良切口入路，切口隱蔽，最大程度上減少了瘢痕的暴露，尤其適合于美觀要求較高的年輕或女性患者；直接暴露骨折斷端，可以在直視下垂直操作，固定療效可靠；手術(shù)時(shí)間短，平均50min；根據(jù)術(shù)中需要可以經(jīng)耳輪腳向前上延續(xù)入發(fā)跡形成角行切口，進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野。

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[收稿日期]2012-06-26 [修回日期]2012-07-26

編輯/何志斌