面頸部哺乳類動(dòng)物咬傷100例治療體會(huì)

陳賓　陳春燕

[摘要]目的：探討面頸部哺乳類動(dòng)物咬傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：哈密地區(qū)中心醫(yī)院五官科2006年1月～2011年12月急診收集100例哺乳類動(dòng)物咬傷頭頸部的病例，采用Ⅰ期清創(chuàng)、美容縫合、預(yù)防感染、免疫接種治療。結(jié)果：87例患者創(chuàng)口Ⅰ期愈合，10例行Ⅱ期整復(fù)手術(shù)，3例術(shù)后出現(xiàn)感染延期愈合。結(jié)論：動(dòng)物咬傷應(yīng)盡可能行Ⅰ期清創(chuàng)、美容縫合，對(duì)于遺留有缺損和畸形的患者需行Ⅱ期整復(fù)術(shù)。

[關(guān)鍵詞]面頸部哺乳類動(dòng)物咬傷；Ⅰ期美容縫合；預(yù)防感染；免疫治療

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0-0

動(dòng)物咬傷在既往面頸部中并不多見，但隨著居民飼養(yǎng)寵物日益增多，近年來動(dòng)物咬傷的病例呈上升趨勢(shì)。以氣溫高的月份多見，時(shí)間多在13：00～21：00，其可致面部畸形并影響面部的功能，給患者造成心理障礙。面頸部對(duì)于美觀的要求較高，有其治療的特點(diǎn)，現(xiàn)就治療體會(huì)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組100例（男80例，女20例），年齡2～70歲；面頸部被咬傷絕大多數(shù)發(fā)生于15歲以下的兒童[1-2]。犬咬傷50例（小寵物狗咬傷40例，狼狗咬傷10例），馬咬傷16例，人咬傷4例，貓咬傷20例，鼠咬傷10例。咬傷部位主要為面頰部、上唇、下唇、眼瞼、耳朵、鼻部、舌體、頸部（見表1）。就診時(shí)間為創(chuàng)傷后30min～9h，平均就診時(shí)間5h。本組病例咬傷后無組織缺損90例，組織缺損10例。其中1例狗咬傷和1例貓咬傷眼瞼的患者伴有眼球破裂。90例經(jīng)急診清創(chuàng)縫合及局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。有10例患者因不能排除是否感染狂犬病毒行Ⅱ期整復(fù)手術(shù)，術(shù)后感染3例。100例患者均在初期注射狂犬疫苗及破傷風(fēng)抗毒素并預(yù)防感染。術(shù)后每1、3、6、12個(gè)月后復(fù)診，1年后每6個(gè)月復(fù)診或電話復(fù)診。

1.2臨床表現(xiàn)：動(dòng)物咬傷主要表現(xiàn)為面頸部不規(guī)則撕裂傷，貫通傷及耳鼻等軟組織缺損，其傷口內(nèi)往往帶有泥沙、食物碎屑等大量的污染物。其中大動(dòng)物咬傷可伴有頜面部或牙槽突的骨折。有些咬傷眼瞼的患者可伴有結(jié)膜或鞏膜的裂傷甚至出現(xiàn)眼球破裂，眼內(nèi)容物突出。另外面部血運(yùn)豐富，有些患者可發(fā)生失血性休克。咬傷面頰部的可伴有腮腺腺體的暴露及損傷神經(jīng)出現(xiàn)面癱及面部麻木的癥狀。

1.3治療方法

1.3.1整體：①排除有無危及生命的全身病損及頜面部的骨折；②排除有無失血性休克的發(fā)生并及時(shí)治療；③仔細(xì)詢問病史及動(dòng)物健康狀況，確信動(dòng)物無狂犬病史的病例可接受急診整形治療如不能確信動(dòng)物健康狀況，應(yīng)按傳統(tǒng)方法只清創(chuàng)不縫合[3]。

1.3.2局部：①創(chuàng)面麻醉：行遠(yuǎn)離創(chuàng)面阻滯麻醉或者創(chuàng)面表面麻醉[4]；②沖洗創(chuàng)面：用20%肥皂水及0.9%氯化鈉注射液交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面30min以上去除泥土及其他雜物，最好不用過氧化氫溶液沖洗；③檢查創(chuàng)面有無未沖洗的殘留死腔，注意不要擠壓術(shù)區(qū)[5]，用0.5%碘伏棉球消毒術(shù)區(qū)，用狂犬病毒免疫血清浸潤(rùn)術(shù)區(qū)至少2h，常規(guī)破傷風(fēng)抗毒素治療；④縫合術(shù)區(qū)：在徹底沖洗術(shù)區(qū)后，應(yīng)用整形美容外科技術(shù)縫合；⑤抗生素的選擇應(yīng)該根據(jù)傷口內(nèi)細(xì)菌的種類而定，無需對(duì)所有的傷口進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，因動(dòng)物口腔內(nèi)含有大量的細(xì)菌，其中也包括厭氧菌，故給予聯(lián)合用藥為妥[6]；⑥繼續(xù)接種狂犬疫苗。

2結(jié)果

30例創(chuàng)面較淺的患者應(yīng)用美容外科技術(shù)直接縫合，45例創(chuàng)面較深的患者分層拉對(duì)位縫合。7日拆線后瘢痕未突出或者凹陷于皮膚表面，顏色較淡略發(fā)紅，表面無血管紋，質(zhì)地稍硬，5例有組織缺損行鄰近組織瓣修復(fù)術(shù)（如圖1～2）。10例患者Ⅱ期行游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，半年瘢痕高峰期觀察未見明顯瘢痕形成，顏色與周圍組織基本一致。3年內(nèi)面型恢復(fù)良好，肉眼觀術(shù)區(qū)瘢痕基本消退，質(zhì)地與周圍組織無明顯差別。8例行腮腺淺葉切除術(shù)，2例行眼球摘除術(shù)，未出現(xiàn)涎漏級(jí)對(duì)側(cè)眼球感染癥狀。隨診5年未發(fā)現(xiàn)狂犬病及破傷風(fēng)發(fā)作。住院時(shí)間5～15天，平均7天。術(shù)后局部感染3例。

3討論

3.1動(dòng)物咬傷的處理

3.1.1首先觀察有無顱腦損傷、肋骨的骨折及腹部臟器的損傷，尤其要注意被馬、驢等大型動(dòng)物的咬傷，這些患者有可能還會(huì)被踢傷頭部、胸部及腹部，就診時(shí)情緒還不穩(wěn)定不能準(zhǔn)確的描述受傷過程，尤其是小孩更應(yīng)引起重視?；純菏軅筇弁?、恐懼、哭鬧，致使家屬情緒急躁，往往擾亂正常的接診程序，應(yīng)采取冷靜負(fù)責(zé)的態(tài)度勸慰家屬，鼓勵(lì)患兒合作。并仔細(xì)檢查有無顱腦損傷、肋骨骨折及腹部臟器的損傷。大型動(dòng)物咬傷多見于農(nóng)村，就診時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷面較大，且頜面部血運(yùn)豐富，受傷后出血較多，應(yīng)該及時(shí)建立靜脈通道并止血，避免失血性休克的發(fā)生。

3.1.2哺乳動(dòng)物咬傷后危害最大的是感染狂犬病毒，一旦發(fā)病病死率接近100%，為人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，應(yīng)引起高度重視[1-2，6]。所以在處理被動(dòng)物咬傷的患者時(shí)應(yīng)該盡快注射狂犬疫苗，并在手術(shù)前傷口周圍局部浸潤(rùn)注射狂犬病人球蛋白20IU/kg[7]及破傷風(fēng)抗毒素以防止病菌通過血液轉(zhuǎn)移到其他部位。詢問家屬及患者致傷動(dòng)物是否存在頸硬、頭低、耳垂、尾巴向下拖地、直向前走不能轉(zhuǎn)身后顧等癥狀以確定動(dòng)物是否感染狂犬病毒。

3.2局部處理

3.2.1動(dòng)物咬傷，往往傷口污染明顯，嚴(yán)格清理傷口的污染是預(yù)防感染、保證傷口良好愈合、減小術(shù)后形成瘢痕的關(guān)鍵。3%雙氧水遇到血液后雖然可以產(chǎn)生大量的氣泡，將深部的污物帶出，但亦容易形成皮下氣腫，且對(duì)正常組織有腐蝕作用。而動(dòng)物咬傷又是新鮮傷口，對(duì)傷口的愈合不利，術(shù)后影響面部的美觀，故在面部咬傷中不宜常規(guī)使用。5%聚維酮碘為強(qiáng)力殺滅微生物消毒劑，對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌及霉菌孢子都有較強(qiáng)的殺滅作用。本品對(duì)皮膚刺激性小，毒性低，作用持久，對(duì)組織基本無刺激性。因此，被犬咬傷后深部傷口的消毒，可用5%聚維酮碘反復(fù)沖洗傷口。

3.2.2行遠(yuǎn)離創(chuàng)面阻滯麻醉或創(chuàng)面表面麻醉應(yīng)避免局部浸潤(rùn)麻醉防止將細(xì)菌帶入深部組織內(nèi)。對(duì)于不配合的患兒行全麻以便很好的實(shí)施美容外科縫合手術(shù)。

3.3縫合術(shù)區(qū)

3.3.1傳統(tǒng)外科觀念為，一般不主張包扎縫合，盡量暴露術(shù)區(qū)[8]。但頜面部外傷對(duì)美容影響較大，如不Ⅰ期縫合則面部遺留較大瘢痕，影響美觀，故對(duì)于面部動(dòng)物咬傷應(yīng)該行Ⅰ期美容縫合。對(duì)于無組織缺損者將卷縮、內(nèi)翻、下垂的組織按整形外科方法分層對(duì)位縫合。若放置引流條，則術(shù)后將會(huì)在該區(qū)出現(xiàn)明顯的瘢痕，故在徹底沖洗消毒后，術(shù)區(qū)不放置引流條，術(shù)后給予加壓包扎以消除死腔并有利于術(shù)后術(shù)區(qū)平整美觀。對(duì)于創(chuàng)緣撕裂嚴(yán)重，周邊及基底組織破碎的創(chuàng)口，用剪刀及刀片修整創(chuàng)緣，暴露正常組織但不應(yīng)該修整過多，使縫合在無張力下進(jìn)行，以減少日后瘢痕的形成及缺血壞死造成面部缺陷的可能[9]。對(duì)于正常組織創(chuàng)面也應(yīng)用刀尖刮治，使其充分滲血，排出可疑微生物。對(duì)離斷的唇組織應(yīng)仔細(xì)修整成寬度<10mm的組織瓣行再植術(shù)[10]，有利于術(shù)后面容的恢復(fù)。對(duì)于組織缺損較大、污染嚴(yán)重的，無法直接對(duì)位縫合的暫不做游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，因游離皮瓣血供不足抗感染能力較差，以免傷口感染修復(fù)失敗給Ⅱ期手術(shù)帶來困難，形成更大的瘢痕。可清創(chuàng)后給予浸有抗生素的濕紗布覆蓋創(chuàng)面，觀察無感染再Ⅱ期修復(fù)[11]。

3.3.2對(duì)于咬傷時(shí)間較長(zhǎng)，污染嚴(yán)重，水腫明顯的傷口，施用快速清創(chuàng)術(shù)，在徹底清洗傷口后，以2%普魯卡因2～4ml溶解150U透明質(zhì)酸酶行創(chuàng)緣組織內(nèi)注射，消腫后再以整形外科技術(shù)復(fù)位縫合[12]。對(duì)于損傷眼球致使眼球破裂者應(yīng)行眼球摘除術(shù)，避免感染向健側(cè)眼球擴(kuò)散，術(shù)后Ⅱ期行珊瑚義眼座植入術(shù)，否則一旦發(fā)生感染將無法保留修復(fù)體，并且加大了再次修復(fù)的難度，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于咬傷耳廓的患者給予對(duì)位縫合，但要特別注意不要縫合耳軟骨以免造成壞死。對(duì)于咬傷腮腺的患者一定要檢查面神經(jīng)情況，若面神經(jīng)已經(jīng)斷裂的盡量在Ⅰ期行神經(jīng)吻合術(shù)，盡量恢復(fù)面神經(jīng)的功能以免術(shù)后形成口角歪斜等癥狀影響美觀。根據(jù)創(chuàng)傷大小決定是否摘除腮腺，術(shù)后給予加壓包扎至少10天，以免發(fā)生涎漏致使感染后瘢痕加大。對(duì)于咬傷頸部的患者一定要注意檢查是否損傷大的血管，有缺損者可行局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

3.4預(yù)防感染：頜面部血運(yùn)豐富抗感染能力強(qiáng)但同時(shí)周圍竇腔較多易于出現(xiàn)感染，一旦出現(xiàn)感染則會(huì)遺留較大的瘢痕。哺乳動(dòng)物口腔中存有大量細(xì)菌常見的有葡萄球菌、鏈球菌、微球菌、類桿菌，出血敗血性巴斯德菌（短小革蘭氏陰性短菌，需氧和兼性厭氧菌），以溶血性鏈球菌最多，其次為金葡菌。研究16例（n=39）動(dòng)物咬傷的傷口中培養(yǎng)出需氧菌和88種厭氧菌，其中以類桿菌最多。故傷口的局部處理對(duì)于預(yù)防感染來說至關(guān)重要，并且常規(guī)使用抗菌素預(yù)防感染[13]，以防止術(shù)后感染形成更大的瘢痕。人咬傷也有傳染肝炎的危險(xiǎn)[14]，可在咬傷后檢查乙肝5項(xiàng)并依據(jù)結(jié)果注射乙肝疫苗。文獻(xiàn)上也有人咬傷導(dǎo)致艾滋病傳播的報(bào)道[14]。

3.5 抗生素的選擇：應(yīng)根據(jù)傷口內(nèi)的細(xì)菌種類而定，無需對(duì)所有傷口進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)哺乳動(dòng)物的唾液中最有感染危險(xiǎn)的細(xì)菌選擇即可。對(duì)于動(dòng)物咬傷可應(yīng)用青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、四環(huán)素、氯霉素等預(yù)防感染。因?yàn)槌鲅獢⊙园退沟戮鷮?duì)于上述藥物敏感，對(duì)半合成青霉素、頭孢唑林鈉等耐藥[7]。因創(chuàng)口可能還含有厭氧菌故還應(yīng)該應(yīng)用甲硝唑治療。

4結(jié)論

動(dòng)物咬傷頭頸部應(yīng)盡可能的行Ⅰ期美容縫合，不能直接縫合的應(yīng)該行局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。對(duì)于缺損過大的創(chuàng)面，觀察無感染后在Ⅱ期行游離皮瓣修復(fù)術(shù)。如果按一般外科暴露創(chuàng)面去處理將會(huì)造成面部畸形及功能障礙，給患者帶來痛苦。這是頭頸部哺乳類動(dòng)物咬傷與其他部位處理方法的明顯區(qū)別。對(duì)于咬傷面頰部的尤其應(yīng)該注意檢查有無面神經(jīng)的損傷及導(dǎo)管的損傷，盡可能的行Ⅰ期吻合術(shù)，避免形成面癱癥狀，影響美觀。狂犬病近年來有高發(fā)的趨勢(shì)，一旦發(fā)生危及生命。病毒主要經(jīng)傷口進(jìn)入人體，潛伏期1～2月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，主要癥狀為初期精神不振、微熱頭痛、失眠煩躁、恐懼。中期出現(xiàn)風(fēng)、聲、光敏感，輕度刺激可引起抽搐、甚至咽喉痙攣，后期可出現(xiàn)癱瘓、瞳孔散大危及生命。所以在處理哺乳類動(dòng)物咬傷的患者時(shí)應(yīng)把注射狂犬疫苗放在首位。同時(shí)因哺乳類動(dòng)物口腔內(nèi)細(xì)菌較多，應(yīng)給予敏感抗生素預(yù)防感染。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-30

編輯/何志斌