非剝脫性點陣激光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療激光術(shù)后點狀白斑1例

楊鵬　麥躍　孫林潮　李娟

近年來，Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光以大光斑、小能量、重復(fù)頻率，多次治療黃褐斑的方式盛行，雖取得一定療效，但國內(nèi)外陸續(xù)報道此方法導(dǎo)致激光術(shù)后出現(xiàn)持久性點狀白斑并發(fā)癥 ，對和諧醫(yī)患關(guān)系造成不利影響。筆者嘗試使用非剝脫性點陣激光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光修復(fù)治療激光術(shù)后點狀白斑1例，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

某女，38歲，因面部褐色斑疹于2008年3月23日就診，專科檢查：顏面顴部及頰部可見蝴蝶型黃褐色斑片，大小不一，邊緣清楚，無自覺癥狀，病程2年。于就診當(dāng)日采用Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光儀（美國HOYA-ConBio 公司生產(chǎn)Medlite C6）進(jìn)行治療，光斑直徑6mm，能量2.4～2.8J/cm2，頻率10 Hz。間隔1周治療1次，15次治療后患者斑區(qū)出現(xiàn)點狀白斑（見圖1）。停止治療，半年后復(fù)診，白斑未見消退。

2治療方法

治療前，簽訂知情同意書，每次治療前均由專人用同一相機(jī)，在同一光源、同一角度上對治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔，以便復(fù)診時評估療效。一般無需麻醉，清潔治療部位。患者和醫(yī)生均戴好護(hù)目鏡后，應(yīng)用Laser Genesis激光（CoolGlide Vantage cutera xeoTM，USA）治療。Xeo Platform工作平臺，波長1064nm，光斑大小3、5、7、10 mm，頻率1～10Hz，能量輸出1～300J/cm2，脈沖寬度0.1～100ms。參數(shù)為：光斑5mm，脈寬0.3～0.4ms，能量12～15J/cm2，頻率7～10Hz。治療頭應(yīng)垂直皮膚表面，距離2～3cm，均勻地掃描斑區(qū)，掃描次數(shù)為6～7次，以激光照射后黃褐斑皮膚變紅為有效反應(yīng)。3周后使用StarLuxTM500 System點陣激光（美國Palomar公司生產(chǎn)）治療，波長1 540nm，參數(shù)為15mm輸出光斑頭，脈寬15ms，一般從較低能量4～5mJ/mb開始，根據(jù)治療反應(yīng)可調(diào)高至6～7mJ/mb，治療頭應(yīng)緊貼皮損，光斑間重疊10%～20%，掃描次數(shù)為5～6次，通常以皮損處微紅為宜。治療后反應(yīng)強(qiáng)烈者即予冰袋冷敷，一般不需外用藥物。4 周后再進(jìn)行Laser Genesis激光治療，依次類推，兩種儀器共進(jìn)行10次治療。

3結(jié)果

10次治療后點狀白斑基本消退，膚色均勻，同時黃褐斑也得到很大改善（見圖2）。

4討論

激光術(shù)后持久性點狀白斑與以往的炎癥后色素脫失、單次激光能量過大、激光表皮剝脫造成的色素減退在臨床表現(xiàn)上不同，雖然確切發(fā)病機(jī)制還不能完全闡述清楚，但是有學(xué)者通過皮膚活檢推測可能的機(jī)制是因為光毒性誘發(fā)導(dǎo)致色素細(xì)胞數(shù)目減少和功能受損，同時也考慮為Q開關(guān)激光對皮膚微血管造成的損傷引起。由于血紅蛋白也是1064nm這個波段的靶目標(biāo)，通過熱效應(yīng)會造成微血管的損傷并且會相應(yīng)減少對真皮乳頭層的血供，也會導(dǎo)致色素細(xì)胞的功能受損。我們通過長脈寬1064nm Nd：YAG激光刺激位于沿毛干周圍處于休眠狀態(tài)的黑素細(xì)胞活化，高能量是破壞黑素細(xì)胞的能力，而低能量密度，脈沖持續(xù)時間長是能夠深入滲透到毛囊刺激黑素細(xì)胞不造成傷害，達(dá)到治療目的。

點陣激光根據(jù)局灶性光熱作用原理，可在皮膚上產(chǎn)生一系列柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)（microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ），這些MTZ被未治療處理的組織所包圍，限制了損傷的治療區(qū)并為角質(zhì)化細(xì)胞遷移修復(fù)縮短路徑，導(dǎo)致表皮修復(fù)和表皮再植在24h內(nèi)快速發(fā)生。理論上，隨著周圍組織表皮細(xì)胞的移行重新群體化這個新組織，結(jié)果導(dǎo)致整體黑素增加，依此原理可以治療色素減少性皮膚病。同時點陣激光造成的這種熱損傷啟動機(jī)體程序化的創(chuàng)傷愈合過程，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，促進(jìn)局部的毛細(xì)血管增生，增加了對真皮乳頭層的血供，也同樣促進(jìn)了色素細(xì)胞的生成。觀察我科使用非剝脫點陣激光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療激光術(shù)后點狀白斑1例，療效確切，證實了這一機(jī)制的可能性，可作為臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kim MJ，Kim JS，Cho SB.Punctate leucodenna after melasma treatment using 1064nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（8）：960-962.

[2]Bhatnagar A，Kanwar AJ，Parsad D，et al.Confetti-like hypopigmentation： a rare complication of common phototherapeutic modality[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21（9）：1276-1277.

[3]Lee MWC.Long-pulsed Nd：YAG 1 064 nm laser for hypopigmentation[C].American Society for Dermatologic Surgery Annual Meeting October 31-November 3， 2002， Chicago， Illinois.

[4]Kahn MH，Sink RK，Manstein D，et al.Intradermally focused laser pulses： thermal effects at defined tissue depths[J].Laser Surg Med，2005，36：270-280.

[收稿日期]2012-06-20[修回日期]2012-09-07

編輯/李陽利